STERILISASI ALAT MEDIS

Nomor Dokumen

Nomor Revisi
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit

Halaman

UPT
PUSKESMAS dr. Wawan Aprian Noor
BANTUAS NIP. 19840402 201101 1 003

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas setelah selesai melakukan tindakan

1. medis langsung membereskan alat-alat yang telah
dipakai?

Apakah petugas memakai sarung tangan,cuci dan bilas

2. alat logam dengan deterjent dan sikat dalam keadaan
air mengalir?

Apakah petugas merendam alat dalam larutan klorin 0,5

3.
% selama 10 menit?

4. Apakah petugas mengeringkan alat yang sudah di cuci?

Apakah petugas memasukan alat ke dalam bak

5.
instrumen?

Apakah petugas memasukkan alat di dalam bak

6. instrumen dan memilah alat yang tahan panas dan yang
tidak tahan panas ke dalam sterilisator?

7. Apakah petugas memastikan stop kontak terpasang?

Apakah petugas menekan tombol “Sterilize” dan tampak

8.
indikator lampu menyala?

Apakah petugas menekan tombol “ozone” hingga lampu

9.
indikator ozone menyala?
 STERILISASI ALAT MEDIS
Nomor Dokumen

Nomor Revisi
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit

Halaman

UPT
PUSKESMAS dr. Wawan Aprian Noor
BANTUAS NIP. 19840402 201101 1 003

Apakah petugas menunggu beberapa menit dan

10. membiarkan instrumen serta peralatan yang disterilkan
menjadi dingin sebelum diambil?

Apakah petugas tidak boleh membuka alat sterilisator

selama proses penyeterilan berlangsung?

11.

Apakah petugas mengambil alat yang sudah disterilkan

dengan korentang yang di rendam dengan alkohol 70%
dan bak instrument beserta alat yang sudah disterilkan
di simpan didalam lemari ?

12.

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)