PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN, PENGAMBILAN,

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
UPTD
DAFTAR Halaman :1/2
PUSKESMAS TILIK
SEKARJAYA

Hari :
Tanggal :
Audience :
Auditor :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk

2 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien

tentang kegunaan dari specimen yang akan
diambil
3 Apakah Petugas meminta persetujuan pasien
untuk diambil spesimennya.
4 Apakah Petugas meminta pada pasien
menandatangani informed consen
5 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan
untuk pengambilan specimen
6 Apakah Petugas melakukan pengambilan
specimen
7 Apakah Petugas menerima specimen dari pasien
8 Apakah Petugas meletakkan specimen pada meja
specimen sesuai no urut.
9 Apakah Petugas mencatat data pasien dan jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan di buku register
laboratorium
10 Apakah Petugas menyimpan specimen pada suhu
kamar dengan diberi pengawet apabila akan
dilakukan rujukan
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)
Baturaja,
Observer tindakan

2/2