MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN

ALAT YANG KOTOR

Nomor Dokumen

Nomor Revisi
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit

Halaman

UPT
PUSKESMAS dr. Wawan Aprian Noor
BANTUAS NIP. 19840402 201101 1 003

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mencuci tangan?

2. Apakah petugas menggunakan sarung tangan

disposable?
Apakah petugas setelah pemakaian alat, cuci dengan

3. sabun pada air mengalir, jika perlu gunakan sikat untuk

mengangkat kotoran yang sulit hilang, lalu rendam dengan
larutan khlorin 0,5 % dalam baskom selama 10 menit ?

4. Apakah petugas mengangkat peralatan dengan

menggunakan sarung tangan?
5. Apakah petugas membilas dengan air mengalir ?

6. Apakah petugas mengeringkan alat dengan menggunakan

lap kering dan bersih ?
Apakah petugas memisahkan alat yang membutuhkan
7. tindakan sterilsasi dan alat yang hanya digunakan dalam
keadaan bersih ?

Apakah petugas menempatkan alat dalam wadah tertutup

8. yang berbahan dasar stainless dan dilakukan sterilisasi
dengan keadaan tutup terbuka ?
Apakah petugas melakukan desinfektan pada alat yang
tidak membutuhkan sterilisasi dengan alkohol 70 %, lalu
9.
menempatkan alat tersebut pada wadah khusus dan bisa
langsung diletakkan di lemari instrument ?
 MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN
ALAT YANG KOTOR
Nomor Dokumen

Nomor Revisi
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit

Halaman

UPT
PUSKESMAS dr. Wawan Aprian Noor
BANTUAS NIP. 19840402 201101 1 003

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)