No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS NAMA
DISI NIP
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Rawat Jalan dan rawat inap
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang di ubah Isi perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan
Logo kab/ kota PEMISAHAN ALAT-ALAT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS NAMA
DISI NIP
UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas mengambil peralatan yang telah di
pakai ?
2. Apakah petugas mengambil bak instrumen untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor ?
3. Apakah petugas meletakan alat yang sudah di
pisahkan ke tempat cucian alat ?
4. Apakah petugas mencuci peralatan yang kotor
menggunakan sabun dan sikat ?
5. Apakah petugas membilas peralatan yang sudah
dibersihkan dengan air yang mengalir ?
6. Apakah petugas mengeringkan peralatan dengan
handuk bersih ?
7. Apakah petugas meniriskan alat dan membiarkan
kering dengan sendirinya ?
8. Apakah petugas mengambil alat yang kering untuk di
sterilisas ?
9. Apakah petugas memasukkan dan menyimpan alat
yang sudah disterilkan kedalam bak instrumen dan
ditaruh didalam lemari kaca ?
Compliance rate (CR) : .........................% ……………, ………………
Observer Tindakan
………………………….
NIP. ……………………..