PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

DEWASA
No.
: DT/ UKP/KGZ/
Dokumen
LOGO No. Revisi : 01
DAFTAR
Tanggal
TILIK : 03/01/2018
Terbit
Halaman :1/1

PUSKESMAS NAMA
DISI NIP

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
Apakah petugas melakukan pengukuran antropometri
(berat badan (BB) dan apakah tinggi badan (TB)?
2. Apakah petugas menentukan IMT dan status gizi?
3.
Apakah petugas melakukan penentuan berat badan ideal
(BBI) dengan rumus?
4.
Apakah petugas melakukan penentuan Angka
Metabolisme Basal (AMB) menurut jenis kelamin?
5. Apakah petugas melakukan penentuan jumlah kebutuhan
kalori sehari dengan mengalikan AMB menurut aktifitas
fisik ?
6.
Apakah Pasien dengan KEP, obesitas atau olahragawan
diberikan penambahan/pengurangan sesuai kondisi ?
Compliance rate (CR) : .........................% …………, ………………
Observer Tindakan

……………………….
NIP. …………………..

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas
Cangkringan
2/2