Daftar Tilik 3

PENIMBANGAN BERAT BADAN DENGAN
DACIN
No. Kode
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal mulai berlaku :
Halaman :1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG
Unit : Puskesmas Handapherang

Nama Petugas : Neulis Iriani
Nama Pengamat / auditor :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN
YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah Petugas Memastikan bahwa tempat
untuk menggantung Dacin kokoh/kuat dan
aman.
2 Aapakah Petugas Memasang dacin di tempat
yang kuat / kokoh.
3 Apakah Petugas Mensejajarkan dacin dengan
mata penimbang.
4 Apakah Petugas Meletakkan bandul geser pada
angka nol, batang dacin dikaitkan pada tali
pengaman.
5 Apakah Petugas Memasang sarung timbang
yang kosong pada dacin
6 Apakah Petugas Menyeimbangkan batang dacin
dengan kantung penyeimbang (berisi
pasir/kerikil) hingga jarum atas dan bawah
dalam posisi sejajar
7 Apakah Petugas Sebelum nimbang, pastikan
sepatu, dan hiasan rambut anak sudah dilepas
(pakaian anak minimal).
8 Apakah Petugas waktu Anak ditimbang, geser
bandul sampai jarum timbang tegak lurus.
Untuk mempercepat proses penimbangan,
berat badan bulan lalu anak bisa ditanyakan.
9 Apakah Petugas Mencatat hasil penimbangan,
kembalikan bandul geser ke angka nol. Kaitkan
batang dacin pada tali pengaman, kemudian
anak diturunkan
Compliance Rate (CR) = .......................................................
Pelaksana/auditor
PENIMBANGAN BALITA DENGAN
TIMBANGAN DIGITAL
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan
DAFTAR No Revisi
Halaman :1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Pengamat / auditor :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah tempat untuk menyimpan timbangan rata
2 Apakah angka timbangan di display menunjukan
angka nol.
3 Apakah petugas menyarankan Sebelum ditimbang,
sepatu,jaket,hiasan rambut, kerudung, dll ( pakaian
anak minimal ).
4 Apakah petugas melihat angka display timbangan.
5 Apakah petugas mencatat hasil timbangan sesuai
angka display.
6 Apakah petugas menurunkan anak setelah ditimbang.
Compliance Rate (CR)

= .......................................................
Pelaksana/auditor
……………………....
BULAN PENIMBANGAN BALITA
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
Halaman :1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG
Nama Pengamat / auditor : ......................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................

BERLAKU
1 Apakah petugas mensosialisasikan kepada lintas
program dan lintas sectoral.
2 Apakah petugas menyiapkan Form pencatatan dan
pelaporan
3 Apakah petugas menginvetarisir sarana prasarana di
posyandu (dacin, Stadio meter, microtoa )
4 Apakah petugas menyiapkan Standar baku WHO 2005 (
MGRS )
5 Apakah petugas melaksanakan ,memantau dan
membina pelaksanaan penimbangan BB dan
pengukuran tinggi badan/panjang badan pada hari
buka posyandu
6 Apakah petugas menentukan umur dan staus gizi
balita sesuai standar baku WHO 2005 (MGRS )
7 Apakah petugas merekap dan engolah data hasil
penimbangan dan pengukuran panjang badan/tinggi
badan.
8 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan
9 Apakah petugas merencanakan tindak lanjut
Compliance Rate ( CR )=…………………
Pelaksana/auditor
……………………….
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH
PADA IBU HAMIL
No.
Kode
:7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Tanggal mulai berlaku :
Halaman :1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Pengamat / auditor : .....................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan data sasaran
2 Apakah petugas mengecek ketersediaan tablet tambah darah
3 Apakah petugas menghitung kebutuhan
4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan tablet tambah darah
5 Apakah petugas membuat rencana distribusi
6 Apakah petugas bekerjasama dengan pengelola obat,

kemudian mendistribusikan ke badan desa sesuai kebutuhan
setiap bulan.
7 Apakah petugas mencatat hasil distribusi tablet tambah darah
bersama bidan desa setiap bulan.
8 Apakah petugas melaporkan hasil distribusi dan pemberian
tablet tambah darah setiap bulan berikut dengan stok/disa ke
dinas kesehatan setiap tanggal 5 berikutnya.
Compliance Rate (CR) = ................................................

Pelaksana / auditor
................................
PEMBERIAN KAPSUL VIT.A PADA BAYI (6-11
BL)
DAN BALITA (12-59 BL)
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG


BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan data
sasaran
2 Apakah petugas mengecek ketersediaan
kapsul Vit.A biru dan merah
kapsul Vit.A biru dan merah
4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan
kapsul Vit.A biru dan merah.
5 Apakah petugas membuat rencana
Distribusi
6 Apakah petugas bekerjasama dengan
petugas pengelola obat dan
mendistribusikan kapsul Vit.A ke bidan
desa sesuai dengan kebutuhan pada
bulan Pebruari dan Agustus.
7 Apakah petugas bersama bidan desa
mendistribusikan kapsul Vit.A kepada
kader posyandu sesuai dengan
kebutuhan pada bulan Pebruari dan
Agustus.
8 Apakah petugas bersama bidan desa dan
kader posyandu memberikan kapsul Vit.A
dosis tinggi pada hari buka posyandu
pada bulan Pebruari dan Agustus.
9 Apakah petugas dan kader posyandu
mencatatat hasil pemberian kapsul Vit.A
sesuai sasaran.
10 Apakah petugas ,bidan desa dan kader

posyandu mensweeping sasaran yang
tidak hadir pada hari buka posyandu
untuk mendapatkan kapsul Vit.A.setelah
Posyandu selesai.
11 Apakah petugas menerima laporan hasil
kegiatan pemberian kapsul Vit.A dari
kader posyandu dan bidan desa bulan
Pebruari dan Agustus.
12 Apakah petugas melaporkan hasil
distribusi dan pemberian kapsul Vit.A
dengan stok ke dinas kesehatan pada
bulan Pebruari dan Agustus setiap
tanggal 5

Pelaksana / auditor
................................
KONSELING GIZI
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Pengamat / auditor : ......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan ruangan
2 Apakah petugas menyiapkan jadwal
3 Apakah petugas menyiapkan media ( food model,lembar
balik,poster leaflet )
4 Apakah petugas menyiapkan sarana antropometri
( timbangan, stadiometer, microtoise )
5 Apakah petugas menyiapkan Registrasi umum
6 Apakah petugas melakukan antropometri
7 Apakah petugas menentukan status gizi
8 Apakah petugas merencanakan diet
9 Apakah petugas memberikan konseling sesuai dengan
masalah klien
10 Apakah petugas mengevaluasi
11 Apakah petugas menindak lanjuti

Pelaksana / auditor
................................
PEMANTAUAN GARAM YODIUM
TK.MASYARAKAT
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG


BERLAKU
1 Apakah Petugas menentukan sampel RW(30RW) /
Tahun
2 Apakah petugas menyusun jadwal pelaksanaan
3 Apakah petugas koordinasi dengan bidan desa dan
kader
4 Apakah petugas menyiapkan Format
5 Apakah petugas menyiapkan alat ( Iodina Test )
6 Apakah petugas menyuruh semua sampel masyarakat
di wajibkan membawa garam yang di konsumsi di
rumah sebanyak 1 sendok makan.
7 Apakah petugas meneteskan iodine pada garam yang
di bawa sampel
8 Apakah petugas mengetahui setelah garam diteteskan
iodina berwarna ungu
9 Apakah petugas membuat pencatatan dan merekaf
hasil
10 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan
11 Apakah petugas memberitahukan kepada sampel hasil
kegiatan
12 Apakah petugas melaporkan ke dinas kesehatan secara
berkala

Pelaksana / auditor
................................
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
PEMULIHAN ( PMT-P )
No. Kode :
7.9.3.1/DT/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Petugas : Neulisiriani

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan data sasaran
2 Apakah petugas memvalidasi data gizi buruk BB/TB
3 Apakah petugas mengajukan kebutuhan PMT-P
4 Apakah petugas membuat rencana pemberian PMT-P
5 Apakah petugas membuat menu yang akan diberikan
6 Apakah petugas bekerjasama dengan bidan desa
7 Apakah petugas ,bidan desa memberikan PMT-P pada sasaran
8 Apakah petugas ,bidan desa mencatat hasil BB setiap 10 hari
se kali
9 Apakah petugas merekap hasil pemberian PMT-P dari bidan
desa
10 Apakah petugas melaporkan hasil distribusi dan pemberian
PMT-P setiap bulan dan mengevaluasi perkembangan BB
kepada DKK
Pelaksana / auditor
................................
PENATALAKSANAAN BALITA GIZI BURUK
No.
Kode :7.9.3.
1/DT/PKM.HDP/2017
DAFTA Terbitan :
R
No Revisi :
TILIK
Halaman :1-2 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Petugas :Neulis Iriani

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan antropometri
2 Apakah petugas menyiapkan formulir tatalaksana
balita gizi buruk
3 Apakah petugas menganamnese awal( adanya
syok,dare, dehidrasi )
4 Apakah petugas mengkonsultasikan kepada dr
puskesmas
5 Apakah petugas melaksanakan antropometri
( menimbang BB dan mengukur tinggi badan )
6 Apakah petugas melaksakan anamneses lanjutan
( kapan terjadinya gizi buruk, riwayat
makan,riwayat immunisasi, riwayat penyakit,
pemberian Vit A, riwayat tumbang,status
ekonomi)
7 Apakah petugas menghitung kebutuhan gizi
berdasarkan hasil anamnese
8 Apakah petugas memberikan paket intervensi
9 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang paket intervesi
10 Apakah petugas melakukan tindak lanjut pasca
pemberian paket interveni
11 Apakah petugas mengevaluasi kenaikan BB dan

perubahan keadaan umum balita gizi buruk
setiap 10 hari sekali

Pelaksana / auditor
................................
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI
POSYANDU
No. Kode :
7.9.3.1/DT.07/PKM.HDP/201
7
DAFTAR Terbitan :
TILIK No Revisi :
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

Nama Petugas : Neulis iriani
N
KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
O BERLAKU
1 Apakah petugas bersama lintas program membuat jadwal
posyandu
2 Apakah petugas merencanakan dan mendistribusikan
sarana posyandu
3 Apakah petugas ,bidan desa menyebarluaskan informasi
jadwal posyandu
4 Apakah petugas bersama bidan desa, kader melaksanakan
pemantauan pertumbuhan balita di posyandu sesuai KMS
5 Apakah petugas membuat pencatatan dan pelaporan
6 Apakah petugas mengevaluasi hasil kegiatan posyandu
Pelaksana / auditor
................................
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA IBU
NIFAS
No. Kode :
7.9.3.1/DT.11/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG


BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan data jumlah
sasaran
2 Apakah petugas mengecek ketersediaan
kapsul Vit.A merah
kapsul vitamin A merah
4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan
kapsul Vit.A merah kepada pengelola obat
5 Apakah petugas membuat rencana distribusi
6 Apakah petugas memberikan kapsul Vit.A
pada bidan desa untuk ibu nifas
7 Apakah petugas menerima laporan pemberian
kapsul Vit.A dari bidan desa
8 Apakah petugas merekap hasil pemberian
kapsul Vit.A untuk ibu nifas setiap bulan
9 Apakah petugas melaporkan hasil distribusi
dan pemberian kapsul Vit.A untuk ibu nifas
dengan stok ke dinas kesehatan setiap tgl 5
Compliance Rate (CR) = ....................................................

Pelaksana / auditor
................................
MENGUKUR PANJANG BADAN PADA BAYI

DAN BADUTA
No. Kode :
7.9.3.1/DT/KPM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG


BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan alat ukur panjang
badan pada tempat yang datar untuk membaringkan
anak
2 Apakah petugas menjelaskan secara singkat tujuan
pengukuran pada orang tua bayi dan baduta
3 Apakah petugas memastikan bahwa anak yang akan
ditimbang melepaskan pakaian bayi, badut yang
dipakai
4 Apakah petugas meletakan anak berbaring terlentang
pada alat pengukur panjang badan ( stadiometer )
5 Apakah petugas menempelkan kepala anak pada
bagian yang tetap
6 Apakah petugas mengukur panjang badan berada di
sebelah kanan bayi, baduta
7 Apakah petugas menekan lutut bayi,baduta dengan
tangan kiri dan dengan menggunakan tangan kanan
tekan batas kaki ketelapak kaki bayi
8 Apakah petugas membaca angka di tepi luar
pengukur panjang badan
9 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran panjang
badan
Compliance Rate (CR) = ...................................................

Pelaksana / auditor
MENGUKUR TINGGI BADAN PADA BALITA
( 25 BL – 59 BL )
No. Kode : 7.9.3.1/DT

/PKM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1-2 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU
1 Apakah petugas menjelaskan secara singkat
tujuan pengukuran pada orang tua
2 Apakah petugas memastikan balita yang akan
ditimbang pakaiannya semaksimal mungkin
3 Apakah petugas meletakan microtoise dilantai
yang rata dan menempel pada dinding yang
rata dengan posisi tegak lurus
4 Apakah petugas menarik pita meteran tegak
lurus ke atas sampai angka pada jendela
baca menunjukan angka nol
5 Apakah petugas menempelkan ujung pita
meteran pada dinding
6 Apakah petugas menggeser kepala microtoise
ke atas
7 Apakah petugas menarik microtoise sampai
menempel rapat pada papan tempat
menempelnya kepala dan memastikan
meteran menunjukan angka nol dengan
mengatur skrup skala yang ada di bagian
kaki balita
8 Apakah petugas menggeser kembali papan
meteran pda tempatnya
9 Apakah petugas memposisikan anak beriri
tegak lurus di bawah microtoise
membelakangi dinding
10 Apakah petugas memposisikan kepala anak
berada dibawah alat geser microtoise,
pandangan lurus kedepan
11 Apakah Petugas memposisikan anak tegak
bebas , bagian belakang kepala ,
punggung,pantat,betis dan tumit menempel
ke dinding
12 Apakah petugas memastikan posisi kepala
sudah benar dengan mengecek garis frankfort
13 Apakah petugas mengukur utama memegang
dagu dan kepala microtoise menekan perut
anak dan pergelangan kaki agar menempel
pada dinding.
14 Apakah petugas menarik kepala mikrcrotoise
sampai puncak kepala anak
15 Apakah petugas membaca angka pada
jendela baca dari arah depan,mata pembaca
harus sejajar dengan garis merah dari angka
terkecil ke arah angka besar
16 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran
tinggi badan.
Compliance Rate (CR) = ...................................................... Pelaksana / auditor
................................
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
PENYULUHAN
No. Kode :
7.9.3.1/DT/KPM.HDP/2017
Terbitan :
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Halaman :1/1 UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
CIAMIS
HANDAPHERANG

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU
1 Apakah Ibu balita datang ke Posyandu dan

melakukan pendaftaran ?
2 Apakah ibu balita mengikuti penyuluhan
yang diberikan oleh petugas puskesmas ?
3 Apakah ibu balita megambil PMT yang
disediakan oleh ptugas Puskesmas?
4 Apakah petugas Puskesmas melakukan
dokumentasi kegiatan ?
Compliance Rate (CR) = ...................................................

Pelaksana / auditor

Daftar Tilik 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENIMBANGAN BERAT BADAN DENGAN

Unit : Puskesmas Handapherang

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR)

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

2 Apakah petugas mengecek ketersediaan tablet tambah darah

3 Apakah petugas menghitung kebutuhan

4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan tablet tambah darah

5 Apakah petugas membuat rencana distribusi

6 Apakah petugas bekerjasama dengan pengelola obat,

Compliance Rate (CR) = ................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

10 Apakah petugas ,bidan desa dan kader

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

11 Apakah petugas mengevaluasi kenaikan BB dan

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

Compliance Rate (CR) = .......................................................

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR) = ....................................................

MENGUKUR PANJANG BADAN PADA BAYI

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance Rate (CR) = ...................................................

No. Kode : 7.9.3.1/DT

Unit : Puskesmas Handapherang

Compliance Rate (CR) = ...................................................... Pelaksana / auditor

Unit : Puskesmas Handapherang

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Apakah Ibu balita datang ke Posyandu dan

Compliance Rate (CR) = ...................................................

Anda mungkin juga menyukai