EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM

No. Kode : DT/UKP/VIII/ /2017

PUSKESMAS Daftar No. Revisi : 00
KUTAMENDALA Tilik
Tgl Mulai Berlaku : 16/02/2017
Halaman : 1/1

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………...

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas menginformasikan kepada petugas penulis
resep tentang isi Formularium?

2 Apkah Petugas mengambil sampling 5 resep tiap hari?

3 Apakah Petugas mengumpulkan data resep dengan menulis

jenis obat yang diberikan ke dalam form Kesesuaian obat
dgn Formularium

4 Apakah Petugas memberikan tanda centang pada kolom

Kepatuhan obat terhadap Formularium.

5 Apakah Petugas mengevaluasi /menghitung kesesuaian obat

yang sesuai dengan Formularium dengan rumus:
jumlah obat yang tertulis dalam resep 100%
jumlah obat yang sesuai dalam formularium

6 Apakah Petugas pengelola obat melaporkan hasil evaluasi

kesesuaian peresepan dengan Formularium kepada Kepala
Puskesmas?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kutamendala,...............................
Pelaksana/Auditor

NIP : .....................................

1/1