SURVEY KEPUASAN PASIEN

No. Dokumen :
/MUTU/SOP/2022
No. Revisi :
DAFTAR 00
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
1/2

PUSKESMAS BARUHARJO Dr. DWI ASTUTI

KABUPATEN TRENGGALEK NIP. 196501202002122003

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah tim survey membuat rencana kerja 1 tahun?

2 Apakah tim survey menyusun pedoman survey?

3 Apakah tim survey menyusun kerangka acuan survey

Kepuasan pasien?
4 Apakah tim survey mendapatkan formulir survey dari
dinas?
5 Apakah tim survey menyebarkan Formulir Survey
Kepuasan pasien pada pasien yang berkunjung ke
Puskesmas.
6 Apakah tim survey menyebaran kuisioner setiap bulan?

7 Apakah petugas menjelaskan pengisian kuisioner?

8 Apakah Petugas Survey merekap semua data kuisioner

yang telah diisi serta memasukkan di skm online?
9 Apakah Petugas survey melaporkan hasil rekapan
kepada Kepala Puskesmas?
10 Apakah tim survey merekap hasil survey dan analisa
dibuat dalam bentuk laporandan diserahkan ke dinas?
 Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,
…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................