PENGAWASAN KEGIATAN FOGGING

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit:

Halaman :

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

Tidak
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Penanggung jawab program DBD menerima laporan dari
dinas kesehatan bahwa diwilayah kerjanya akan dilakukan
pengasapan/fogging?
2 Apakah Penanggung jawab program DBD melaporkan ke RT bahwa
akan dilakukan pengasapan/fogging diwilayah RT tersebut?
3 Apakah Penanggung jawab program DBD menjelaskan kemasyarakat
agar makanan dan minuman ditutup dan tidak boleh ada orang
didalam rumah karena rumah mereka akan difogging?
4 Apakah Memberitahukan masyarakat agar memakai masker?
5 Apakah Melaporkan kedinas kesehatan bahwa daerah yang akan
difogging telah siap?
6 Apakah Petugas fogging langsung melakukan pengasapan?
7 Apakah Mengatur berjalannya fogging dengan tertib?
Jumlah

Compliance Rate (CR)...................................................................%

...................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)