1

PELAYANAN GIGI DAN MULUT

Nomor Kode
Terbit ke. 01

Daftar No. Revisi -

KLINIK PRATAMA Tilik Tgl. Mulai Berlaku

RAWAT JALAN
YENNY Halaman 1 -2

Unit : ............................................................................

Nama Petugas : ............................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas memanggil pasien dari RM yang telah
diurut.

2. Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk.

3. Apakah petugas melakukan anamnesa pasien

4. Apakah petugas mempersilakan pasien duduk di dental

unit.

5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan extra oral (EO)

terhadap pasien.

6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral (IO)

terhadap pasien.

7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit pasien

berdasarkan pemeriksaan EO dan IO.

8. Apakah petugas merencanakan perawatan yang akan

dilakukan apakah perlu dilakukan tidakan pada saat itu
atau tidak.

9. Apabila perlu, apakah petugas melaksanakan tindakan

sesuai rencana perawatan yang dibuat berupa :

a. Tumpatan sementara
b. Tumpatan tetap
c. Ekstraksi (pencabutan)
d. Rujukan

10. Apabila tidak perlu tindakan maka apakah petugas

memberikan resep kepada pasien berdasar dari hasil
diagnosa.

11. Apakah petugas memberikan saran kepada pasien sesuai

penyakit yang diderita.

12. Apakah petugas menulis diagnosa dan tindakan terhadap

1
 2

pasien ke dalam RM pasien.

13. Apakah petugas mempersilakan pasien keluar dari

ruangan klinik kesehatan gigi dan mulut

Jumlah

Keterangan TB = Tidak berlaku

Compliance Rate (CR) ................................ %

Ruteng,

Pelaksana / Auditor

(........................................................)