PENILAIAN PERILAKU PETUGAS

LAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 440/ / DT/ PWD/ 2018
DAFTA No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Januari 2018
R TILIK Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Hendra Yulianto, SKM

PURWODADI NIP.197101091992031004

Unit : .....................................................
Nama Petugas : .....................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas memberikan form pada penanggung jawab penilaian
pemberi layanan klinis?
2. Apakah penanggung jawab mengisi form sesuai dengan penilaiannya
dan diserahkan kembali ke petugas?
3. Apakah petugas penilai perilaku menganalisa evaluasi sesuai dengan
instrument penilaian?
4. Apakah tim mutu Puskesmas melaksanakan evaluasi sesuai dengan
instrument penilaian?
5. Apakah tim peningkatan mutu Puskesmas mendokumentasikan hasil
evaluasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan?
6. Apakah tim mutu Puskesmas melaporkan hasil evaluasi terhadap uraian
tugas dan kewenangan petugas pemberi layanan klinis kepada kepala
puskesmas?
7. Apakah kepala Puskesmas dan tim peningkatan mutu Puskesmas
menyusun rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi yang dilakukan?
Jumlah

Compliance Rate ( CR ) : ....................%

.............................................................

Observer Tindakan

..............................................................
NIP.