Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
FORMULIR PENDAFTARAN

1)NamaLengkap : drg. Rona LiansariSamad


2) TanggalLahir : 20 September 1984
3) TempatLahir : Pomalaa
4) JenisKelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Nomor yang dapatdihubungi
Rumah :-
Hp : 081342511323
Email : ronasamad84@gmail.com
7) Status Perkawinan : Menikah
8) Jumlah Orang Yang MenjadiTanggungan : 2 Orang
9) Alamat Kantor :
10) Alamat Rumah : Jln Tamalaki No 21 Kel.Laloeha
Kec.Kolaka Kab.Kolaka- SULTRA
11) Alamat Koresponden Langsung : Kantor √ Rumah
12) PekerjaanTetap :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.KolakaTimur
b. Jabatan Struktural : Staf Puskesmas Ladongi Jaya
c. Pangkat dan golongan : Penata Muda Tingkat I/ Gol. IIIb
d. Jabatan fungsional : Dokter Gigi Puskesmas Ladongi Jaya
e. N I P : 19840920 201705 2 003
13) Pilihan Prodi PPDGS Berdasarkan Prioritas :
a. Prodi 1 (Satu) : Bedah Mulut dan Maksilofasial
b. Prodi 2 (Dua) : Konservasi Gigi

Tirawuta ,12 APRIL 2019

Pas Foto

LatarWarnaMerah

4x6
( drg. Rona Liansari Samad)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS FKG UNHAS

A. PERSYARATAN DOKUMEN

1. Foto copy ijazah S.KG dan Dokter Gigi yang telah dilegalisir
2. Daftar Riwayat Hidup Singkat
3. Foto copy SK CPNS, PNS dan KARPEG bagi dokter gigi PNS (dilegalisir)
4. Foto copy bukti lulus uji kompetensi dan STR dari KKI
5. Foto copy akreditasi program studi dan universitas
6. Rekomendasi tertulis dari organisasi profesi, dan Dokter Spesialis dengan pangkat minimal lector
7. Surat Izin tertulis dari atasan langsung ( bermaterai 6000 )
8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan masa berlaku surat keterangan
tersebut paling lama 1 bulan
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Bukti Setoran Biaya pendaftaran sebesar Rp. 600.000,-dan disetor ke rekening 0000401-30-
000870-0 atas nama Rektor Universitas Hasanuddin qq Bendahara penerima Bank Tabungan
Negara (BTN) RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar.
11. Surat pernyataan tidak sedang dalam pendidikan (bermaterai 6000).
12. Surat izin / persetujuan melanjutkan pendidikan dari suami dan / atau istri (bagi calon yang sudah
berkeluarga), dan dari orang tua / wali( bag icalon yang belum / tida kberkeluarga). Surat izin /
persetujuan tersebut bermaterai 6000.
13. Surat keterangan bebas narkoba Rumah Sakit Pemerintah dan / atau dari kepolisian, dengan
melampirkan hasil laboratorium asli.

B. PERSYARATAN CALON

1. Foto copy transkrip akademik Dokter Gigi yang telah dilegalisir, IPK Minimal sebagai berikut :
a. Konservasi Gigi IPK 2,75
b. Periodonsia IPK 2,5
c. ProstodonsiaIPK 2,5
d. Bedah Mulut dan Maksilofasial IPK 3,0
2. Masa studi pada saat yang bersangkutan menempuh pendidikan dokter gigi maksimal 10
(sepuluh) tahun (lampirkan surat keterangan cuti bila pernah cuti akademik)
3. Mempunyai pengalaman kerja minimal 2 Tahun. (Khusus Bedah Mulut dan Maksilofasial)
4. Maksimal umur saat penerimaan 31 Tahun kecuali utusan pemda, TNI Polri dan Dosen yang
dibuktikan dengan surat keterangan dan SK Terahir dari Instansi terkait. (Khusus Bedah Mulut
dan Maksilofasial)
5. Khusus calon peserta program kerjasama (syarat dan ketentuan berlaku)