FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 FORMULIR PENDAFTARAN

1) Nama Lengkap :
2) Tanggal Lahir :
3) Tempat Lahir :
4) Jenis Kelamin :
5) Agama :
6) Nomor yang dapat dihubungi
a. Rumah :
b. Hp :
c. Email :
7) Status Perkawinan :
8) Jumlah Orang Yang Menjadi Tanggungan :
9) Alamat Kantor :
10) Alamat Rumah :
11) Alamat Koresponden Langsung : Kantor Rumah
12) Pekerjaan Tetap :
a. Instansi :
b. Jabatan Struktural :
c. Pangkat dan golongan :
d. Jabatan fungsional :
e. NIP :
13) Pilihan Prodi PPDGS Berdasarkan Prioritas :
a. Prodi……………
b. Prodi……………

………………,……………………………..

Pas Foto

Latar Warna Merah

4x6
(……………………………………………..)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS FKG UNHAS

A. PERSYARATAN DOKUMEN

1. Foto copy ijazah S.KG dan Dokter Gigi yang telah dilegalisir
2. Daftar Riwayat Hidup Singkat
3. Foto copy SK CPNS, PNS dan KARPEG bagi dokter gigi PNS (dilegalisir)
4. Foto copy bukti lulus uji kompetensi dan STR dari KKI
5. Foto copy akreditasi program studi dan universitas
6. Rekomendasi tertulis dari organisasi profesi, dan Dokter Spesialis dengan pangkat minimal
lector
7. Surat Izin tertulis dari atasan langsung ( bermaterai 6000 )
8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan masa berlaku
surat keterangan tersebut paling lama 1 bulan
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Bukti Setoran Biaya pendaftaran sebesar Rp. 600.000,- dan disetor ke rekening 0000401-30-
000870-0 atas nama Rektor Universitas Hasanuddin qq Bendahara penerima Bank
Tabungan Negara (BTN) RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar.
11. Surat pernyataan tidak sedang dalam pendidikan (bermaterai 6000).
12. Surat izin / persetujuan melanjutkan pendidikan dari suami dan / atau istri (bagi calon yang
sudah berkeluarga), dan dari orang tua / wali ( bagi calon yang belum / tidak berkeluarga). Surat
izin / persetujuan tersebut bermaterai 6000.
13. Surat keterangan bebas narkoba Rumah Sakit Pemerintah dan / atau dari kepolisian,
dengan melampirkan hasil laboratorium asli.

B. PERSYARATAN CALON

1. Foto copy transkrip akademik Dokter Gigi yang telah dilegalisir , IPK Minimal sebagai berikut :
a. Konservasi Gigi IPK 2,75
b. Periodonsia IPK 2,5
c. Prostodonsia IPK 2,5
d. Bedah Mulut dan Maksilofasial IPK 3,0
2. Masa studi pada saat yang bersangkutan menempuh pendidikan dokter gigi maksimal
10 (sepuluh) tahun (lampirkan surat keterangan cuti bila pernah cuti akademik)
3. Mempunyai pengalaman kerja minimal 2 Tahun. (Khusus Bedah Mulut dan Maksilofasial)
4. Maksimal umur saat penerimaan 31 Tahun kecuali utusan pemda, TNI Polri dan Dosen yang
dibuktikan dengan surat keterangan dan SK Terahir dari Instansi terkait. (Khusus Bedah
Mulut dan Maksilofasial)
5. Khusus calon peserta program kerjasama (syarat dan ketentuan berlaku)