PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya Cisauk LAPAN Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Telp. 021 756 4575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/I.3. 016 -PKM CSK-2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,

Menimbang : a. bahwa untuk mengefektifkan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan Puskesmas Cisauk perlu dilakukan penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas Cisauk;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Cisauk
tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja di Puskesmas
Cisauk.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga

kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 Tentang
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAUK TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

Kesatu : Kebijakan indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Cisauk

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cisauk
Pada tanggal : Maret 2022
KEPALA PUSKESMAS CISAUK

Lidia Arita
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/I.3. 016 -PKM CSK-2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS PUSKESMAS TAHUN 2022

No Jenis Pelayanan Indikator Definisi Operasional Standar

Waktu pelayanan a. Pasien Lama ≤ 10
pendaftaran: Waktu yang diperlukan untuk menit.
a. Pasien Lama mendaftar pada pasien b.Pasien Baru ≤ 15
b. Pasien Baru menit
Tingkat kesesuaian antara SPO
1 PENDAFTARAN Kepatuhan SPO
dan pelaksanaan prosedur ≥ 80%
pendaftaran
pelayanan pendaftaran
kelengkapan
Penulisan rekam medis yang
penulisan rekam ≥ 80%
lengkap
medis
Waktu pelayanan Waktu yang diperlukan untuk
≤ 10 menit
pasien melayani pasien di poli umum
Pemberi pelayanan Pelayanan pasien di poli umum
≥ 80%
adalah dokter dilakukan oleh dokter
Tingkat kesesuaian antara SPO
Kepatuhan SPO
dan pelaksanaan pengkajian ≥ 80%
pengkajian
2 POLI UMUM pasien oleh petugas
Kepatuhan Kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD menggunakan APD pada saat 100%
oleh petugas pelayanan
Evaluasi inform
Melihat kelengkapan pengisian
consent yang terisi ≥ 80%
formulir inform consent
lengkap
3 RUANG Waktu pelayanan Waktu yang diperlukan ≤ 30 Menit
TINDAKAN pasien heating petugas untuk melakukan
 tindakan heating
Tingkat kesesuaian antara SPO
Kepatuhan SPO
dengan tindakan petugas ≥ 80%
heating
dalam melakukan heating
Kepatuhan Kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD menggunakan APD pada saat 100%
oleh petugas pelayanan
Kejadian infeksi
Peristiwa terjadinya infeksi
luka pasca tindakan < 1,5%
setelah tindakan heating
heating
Evaluasi inform
Melihat kelengkapan pengisian
consent yang terisi ≥ 80%
formulir inform consent
lengkap
Waktu yang diperlukan
Waktu pelayanan
petugas dalam melakukan 15 – 30 menit
poli gigi
pelayanan di poli gigi
Pemberi pelayanan Pelayanan pasien di poli gigi
100%
adalah dokter dilakukan oleh dokter
Kepatuhan Kepatuhan petugas dalam
4 POLI GIGI
Penggunaan APD menggunakan APD pada saat 100%
oleh petugas pelayanan
Tingkat kesesuaian antara SPO
Kepatuhan SPO
dengan tindakan petugas
pencabutan gigi ≥ 80%
dalam melakukan pencabutan
tetap dan gigi susu
gigi
5 POLI KIA DAN Waktu yang diperlukan
Waktu pelayanan
KB petugas dalam melakukan 15-30 menit
pasien ANC
pelayanan pada pasien ANC
Tingkat kesesuaian antara SPO
Kepatuhan SPO dengan tindakan petugas
≥ 80%
ANC dalam melakukan pelayanan
ANC
Pengisian formulir Tindakan petugas dalam ≥ 80%
MTBS melakukan pengisian formulir
MTBS
 Kepatuhan Kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD menggunakan APD pada saat 100%
oleh petugas pelayanan
Waktu yang diperlukan
Waktu pelayanan
petugas dalam melakukan ≥ 80%
pasien KB
pelayanan pada pasien KB
Tingkat kesesuaian antara SPO
dengan tindakan petugas
Kepatuhan SPO KB ≥ 80%
dalam melakukan pelayanan
KB
Waktu tunggu
Waktu yang dibutuhkan a.Non Racikan 10-
pelayanan
petugas dalam menyiapkan 15 menit
a. Non Racikan < 10
obat non racikan dan obat b.Racikan 10-20
menit
racikan menit
b. Racikan < 20 menit
Tingkat kesesuaian antara SPO
Kepatuhan SPO
dengan tindakan petugas
pemberian obat dan ≥ 90%
apotek dalam melakukan
6 FARMASI pelabelan
pelayanan
Evaluasi kesesuaian Semua resep yang ditulis oleh
peresepan dengan dokter sesuai dengan ≥ 80%
formularium formularium
Evaluasi
Semua resep yang ditulis oleh
ketersediaan obat
dokter sesuai dengan ≥ 80%
terhadap
formularium
formularium
 INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

UPAYA TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN KINERJA PKM
1 2 3 4 5
I UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL 
UPAYA PROMOSI A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada 
KESEHATAN 1. Tatanan Rumah Tangga Rumah 75 % x Jml KK
2. Tatanan Institusi Pendidikan 75% x Jml
Sekolah
( Sekolah ) sekolah
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes
4. Tatanan TTU Prioritas
Promkes (Tempat Ibadah / Pasar
Tradisioanal dan Pasar Modern (
Lokasi 75% x Jml TTU
Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana
Olah Raga / Terminal / Bandara /
Pelabuhan / Hotel )
75% x Jml
5. Tatanan Tempat kerja Institusi
1. institusi
B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS 
1. Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan 10
Rumah Tangga
Indikator PHBS
C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat  
1. Posyandu Purnama dan 70% x Jml
Posyandu
Mandiri posyandu
D. Penyuluhan Kelompok
1. Penyuluhan Napza di 15% x Jml
Penyuluhan
Masyarakat ( kelompok ) penyuluhan
E. KEBIJAKAN BIDANG KESEHATAN
1. Jumlah kebijakan bidang 1 Kebijakan /
Kebijakan
kesehatan Tk. Desa/Kecamatan Tahun

KESEHATAN A. PENYEHATAN AIR  

LINGKUNGAN 1. Pemeriksaan Sarana Air
60 % x Jml Sarana
Minum ( Perpipaan, Sumur Gali, Sarana
Air Minum
Sumur Pompa, Mata Air, DAM )
B. HYGIENE DAN SANITASI
   
MAKANAN DAN MINUMAN
2 1. TPM yang memenuhi syarat 75 % x Sarana
Sarana
kesehatan TPM
2. Depot Air Minum (DAM) 50 % x Sarana
Sarana
yang memenuhi syarat kesehatan DAM
C. PENGAWASAN SANITASI
   
TTU
1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan TTU Prioritas Sarana
 Promkes (Tempat Ibadah / Pasar Tradisioanal dan
Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana
Olah Raga / Terminal / Bandara / Pelabuhan /
Hotel / TPM )
D. PENYEHATAN
   
LINGKUNGAN PEMUKIMAN
1. Rumah Sehat Rumah
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa
3. Jumlah desa STBM (sudah melaksanakan
STBM 5 Pilar dan memiliki rencana kerja Desa
masyarakat)
Keluarga /
4. Akses sanitasi (jamban sehat) 75% x Jml KK
Rumah Tangga
5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan
 3 UPAYA KES IBU, A. KESEHATAN IBU    
ANAK & KB 1.Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai
Ibu hamil
standard, untuk kunjungan lengkap (K4)
< 10 % (msk
2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil
MUTU)
3. Pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan sesuai Ibu bersalin 100 % X Jml bulin
standard.
4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin 100 % x Jml bulin
5. Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu & neonatus )
Ibu Nifas
sesuai standard (KF3)
6. Pelayanan dan atau rujukan
100 % x Jml
Ibu hamil risiko tinggi / bumil resti
bumil resti
komplikasi
B. KESEHATAN BAYI  
1. Cakupan Penanganan
100 % x Jml
komplikasi neonatus resiko neonatus resti
neonatus resti
tinggi
2. Cakupan Kunjungan Neonatus
neonatus 100 % x Neonatus
(KN Lengkap)
C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK
 
PRA SEKOLAH
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita (0-59 100 % x Jml balita
Anak Balita bln) (0-59 bln)
D. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA
 
PENDIDIKAN DASAR
Usia
100 % x Jml Usia
1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan
pendidikan dasar
pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) dasar (7 s.d 15
(7 s.d 15 tahun)
tahun)
E. PELAYANAN KELUARGA
   
BERENCANA
1. Akseptor aktif di puskesmas
PUS 70 % x Jml PUS
(CU)
2. Akseptor MKJPdg komplikasi Orang 3,5 % x Akseptor
 (msk MUTU ) aktip MKJP
3. Akseptor MKJP dg kegagalan 0,2% x Akseptor
Orang
(msk MUTU ) aktip MKJP
         
UPAYA A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA  
PERBAIKAN GIZI 1. Pemberian Kapsul vitamin A
Balita (12 s/d
KELUARGA (dosis 200.000 SI) pada balita 2 90 % x Jml balita
59 )
x/ th
2. Pemberian tablet besi ( Fe 100 % x Jml
Ibu hamil
3/90 ) pada Ibu hamil bumil
3. Pemberian PMT pemulihan
100 % x Jml blt
balita gizi buruk pada gakin Balita
gizbur
( BB/TB )
4. Balita naik berat badannya 80 % x Jml balita
Balita
( N/D ) ditimbang
< 1 % (msk
5. Balita bawah garis merah Balita
MUTU)
60 % x Jml bayi
6. Bayi mendapat ASI ekslusif Bayi
0-6 bln
4 7. Desa dengan garam
Desa 90 % x Jml desa
beryodium baik
8. Pemberian vit A pd bufas Bufas 90 % x Jml bufas
9. Balita gizi buruk mendapat 100% x Jml balita
Balita GiBur
perawatan ( RJ dn RI )(BB/TB) gizi buruk
10. Balita yg ditimbang di
Balita 80 %x Jml balita
posyandu ( D/S )
11. Pemberian Tablet tambah 80% x Remaja
darah pada remaja putri (SMA Siswi Putri (Siswi SMA
sederajat) kls 1 - 3 )
12. Bumil KEK yang mendapat 75% x Bumil
Bumil
PMT KEK RiiL
13. Prosesntase penderita
stunting usia 0 s.d 2 tahun yang < 15 % (msk
0 s.d 2 Tahun
ditemukan dibulan penimbangan MUTU)
balita ( bulan 2 dan 8 )
         
5 A. UPAYA A. TB PARU  
PENCEGAHAN 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100 % (54 % x 10
Orang
DAN orang terduga TB x Beban Kasus)
PENGENDALIAN 2. Cakupan Penemuan dan
100 % x Beban
PENYAKIT Pengobatan Kasus (Total Orang
Kasus
MENULAR Coverage)
95 % x Jml pasien
3. Angka kelengkapan TB Paru semua
Orang
pengobatan (Succes Rate) kasus (setahun
sebelumnya)
B. KUSTA  
1. Pengobatan penderita kusta Orang 90 % x Jml
(RFT) untuk pasien PB ( 6-9 penderita (1 th
bln ) sebelumnya)
2. Pengobatan penderita kusta 90 % x Jml
(RFT) untuk pasien MB (12 - 18 Orang penderita (2 th
bln) sebelumnya)
3. Pemeriksaan kontak serumah 90 % x Jml
Orang
penderita anggota serumah
C. DIARE  
10 % x
1. Penemuan kasus diare semua
Orang 270/1000xJml
umur di Puskesmas dan kader
pddk
2. Kasus Diare ditangani oleh
Puskesmas dan kader dengan Orang 100% x jml kasus
oral rehidrasi
3. Penemuan Kasus Diare pada 20 % x 843 / 1000
Balita
Balita x jml Balita
D. ISPA  
1. Penemuan kasus pnemonia 4,12 % x 10 %
Balita
oleh Puskesmas Jml Pddk
E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)  
(25rmh/kasus)
1. Cakupan Penyelidikan
radius 100m
Epidemiologi (PE) (Berdasar rumah
kanan kiri depan
kasus DBD)
belakang
2. Angka Bebas Jentik (ABJ)
95 % dari Jml yg
dlm setahun dari rumah yg rumah
diperiksa dlm 1 th
diperiksa
3. Penanganan penderita DBD
100% x Jml
sesuai standart ( KDRS & Dx Orang
Penderita DBD
DBD)
F. IMS DAN HIV / AIDS  
1. Kasus IMS yang ditemukan
Orang 100% x Jml kasus
dan ditangani
2. Cakupan Pelayanan kesehatan
orang dengan resiko terinfeksi Orang 100% x Jml Resti
HIV
G. FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS  
1. Kasus filariasis yang ditangani Orang 100% x Jml kasus
H. Survailen  
1. Discarded rate campak- rubela 2/ 100.000
Orang
≥ 2/ 100.000 penduduk penduduk
2. Non Polio AFP minimal 2 per 2/ 100.000
100.000 penduduk usia < 15 Orang penduduk < 15
tahun tahun
3. Tracing kontak erat Pasien 15/ Kasus Positip
Orang
terkonfirmasi Covid-19 Covid-19
I. PELAYANAN IMUNISASI    
1. Imunisasi HB0 < 24 Jam bayi 0 - 11 bln 100 % x Jml bayi
2. Imunisasi BCG bayi 0 - 11 bln 100 % x Jml bayi
 3. Imunisasi DPT-HB HIB 100 % x Jml bayi
bayi 0 - 11 bln
(Pentabio) - SI
100 % x Jml bayi
4. Imunisasi Polio 4 bayi 0 - 11 bln
- SI
bayi umur 4
5. Imunisasi IPV (Polio Suntik) 100 % x Bayi - SI
bln
100 % x Jml bayi
6. Imunisasi MR pd Bayi bayi 0 - 11 bln
- SI
100 % x Jml bayi
7. Imunisasi Dasar Lengkap bayi 0 - 11 bln
- SI
<5% (msk
8. DO DPTHBHIB - MR bayi 0 - 11 bln
MUTU)
9. Imunisasi Booster 95 % x Bayi 12-24
Bayi 12-24 bln
DPTHBHIB bln
95 % x Bayi 12-24
10. Imunisasi Booster MR Bayi 12-24 bln
bln
Anak SD Kls 100% Anak kls 1
11. Imunisasi MR kelas 1 SD
1/ Sederajat SD
Anak SD Kls 100% Anak kls 1
12. Imunisasi DT kelas 1 SD
1/ Sederajat SD
Anak SD Kls 100% Anak kls 2
13. Imunisasi TD kelas 2 SD
2/ Sederajat SD
Anak SD
100% Anak kls 5
14. Imunisasi TD kelas 5 SD Kls 5/
SD
Sederajat
15. Imunisasi TT2 + pd bumil bumil 100% x Jml bumil

   
   
  B. UPAYA PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR )  
PENCEGAHAN 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100 % x jml Pddk
Orang
DAN Usia produktif ( 15- 59 ) tahun usia 15 - 59 th
PENGENDALIAN 100 % x (30,1 % x
PENYAKIT TIDAK 2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jumlah Usia
Orang
MENULAR Penderita Hipertensi penduduk 15
tahun keatas)
100 % x ( 1,8 % x
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jumlah Usia
Orang
Penderita Diabetes Melitus penduduk 15
tahun keatas )
4. Cakupan Pelayanan IVA Orang
ODGJ    
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan
0,13 % x jumlah
pada orang dengan Gangguan Orang
penduduk
Jiwa Berat
(6,4/1000) x 70 %
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan
Penduduk
Orang dengan Masalah kejiwaan Orang
Kelompok Usia 15
(ODMK)
Tahun keatas
3. Cakupan Pelayanan ODGJ Orang 100 % x Jumlah
 ODGJ
4. Cakupan Desa Siaga Sehat 1 Puskesmas 1
Desa
Jiwa (DSSJ) DSSJ
         
II UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN

PELAYANAN KESEHATAN
 
UPAYA USIA LANJUT 
1 KESEHATAN USIA Cakupan kunjungan lansia ≥ 60
100 % x Jml
LANJUT mendapatkan screning sesuai orang
lansia
standart.
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
 
KESEHATAN ( KESTRAD )  
TRADISIONAL 1. Pembinaan Asuhan Mandiri di 1 Kelompok /
Kelompok
( KESTRAD ) Kelompok atau Masyarakat Pkm
2. Pembinaan Penyehat
100 % X Jml
2 Tradisonal yang menggunakan
Hatra
Ramuan Sarana
3. Pembinaan Penyehatan 100 % X Jml
Tradisonal dengan ketrampilan Sarana Hatra
4. Cakupan Yankestradkom 10 % X Jml
Sarana
Puskesmas dan Jaringannya Sarana
         
3 UPAYA GANGGUAN INDERA FUNGSIONAL  
  KESEHATAN 0,78 % x Usia
  MATA 1. Deteksi Dini kasus Katarak Orang Lebih dari 45
(PENCEGAHAN tahun
KEBUTAAN) 1,5 % x Sasaran
2. Deteksi Gangguan Penglihatan Orang (40 % x Jumlah
pddk)
         
         
4 UPAYA KESEHATAN TELINGA (PENCEGAHAN GGN
  KESEHATAN PENDENGARAN)  
TELINGA
6,8 % x Sasaran
(PENCEGAHAN
1. Deteksi Gangguan Ketulian Orang (40% x Jumlah
GGN
pddk)
PENDENGARAN)
         
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI  
DAN 1. Pembinaan kesehatan gigi di 100% x Jml
Posyandu
PENANGGULANG posyandu posyandu
5 AN PENYAKIT 2. Pembinaan kesehatan gigi
TK 100% x Jml TK
GIGI pada TK
3. Pembinaan dan bimbingan 100% x Jml
SD/MI
sikat gigi masal pada SD / MI SD/MI
4. Penjaringan kesehatan gigi SD/MI 100 % x Jml
 pada SD / MI SD/MI
5. Murid SD/MI yang mendapat 100% x Jml
perawatan kesehatan gigi (hasil Orang murid SD yg
penjarimgan) perlu perawatan
(perbandingan
6. Gigi tetap yang dicabut
tambal/cabut
Orang
7. Gigi tetap yang ditambal ≥ 1 ) (msk
permanen MUTU)
         
6 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA  
KESEHATAN 1. Pemeriksaan kesehatan
25 % x Jml
OLAH RAGA jasmani dan kebugaran anak SD
SD/MI
SD/MI
2. Pembinaan kelompok
potensial / klub, dalam kes. Olh Kelompok 50 % x Klp. OlGa
raga
3. Pemeriksaan kesehatan
80 % x Calon
jasmani dan kebugaran calon Orang
Jamaah Haji
jamaah haji
         
UPAYA BINA BINA KESEHATAN KERJA  
KESEHATAN 25 % x jml pos
KERJA 1. Pos UKK yang dibentuk UKK UKK dg Pekerja
10 org
2. Jumlah Perusahaan yg
7 melaksanakan GP2SP (Gerakan 10 % x Jml
Perusahaan
Pekerja Perempuan Sehat Perusahaan
Produktif)
3. Pelayanan kesehatan oleh
80 % jumlah
tenaga kesehatan pada pekerja di Orang / pekerja
pekerja pos ukk
pos UKK
         
III UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )
1 UPAYA PENGOBATAN RAWAT JALAN  
  PENGOBATAN 1. Kunjungan Rawat Jalan 15% x jml
  RAWAT JALAN Umum (kunjungan Baru) Orang penduduk
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi 4% x jml
(kunjungan baru) Orang penduduk
         
UPAYA PENGOBATAN RAWAT
PENGOBATAN INAP    
2
RAWAT INAP 1. BOR Puskesmas RI dengan
 
  TT % 60 % x BOR
 
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari
 
3. Asuhan Keperawatan Individu 100 % x Jml
pd pasien RI Orang Pasien
         
IV PELAYANAN KEFARMASIAN
 1 UPAYA PELAYANAN
   
  PELAYANAN KEFARMASIAN (msk MUTU)
  KEFARMASIAN 1. Persentase penggunaan Anti
  Biotik pada pasien ISPA Non % < 20% (Mutu)
Pneumoni
2. Persentase penggunaan Anti
Biotik pada pasien Diare Non % < 8 % (Mutu)
spesifik
3. Persentase penggunaan Injeksi
% < 1 % (Mutu)
pada pasien Myalgia
         
V PELAYANAN PERKESMAS
1 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN
  PERAWATAN MASYARAKAT    
  KESEHATAN (PERKESMAS)
  MASYARAKAT 1. Kegiatan asuhan keperawatan 82 % x (2,66 % x
Keluarga
  (PERKESMAS) pada keluarga Jml KK Miskin)
  2. Jumlah kunjungan ke keluarga 4x / Tahun / KK
  binaan Kelompok Binaan
8 Kelompok /
3. Jumlah kasus yang ditangani
Kasus Desa
4. Jumlah keluarga dengan 70 % x Jml KK
Kelompok
tingkat kemandirian KM 3 & 4 Binaan
         
VI PELAYANAN LABORATORIUM
1 UPAYA PEMERIKSAAN
   
  PEMERIKSAAN LABORATORIUM
  LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Hemoglobin pd
    bumil Bumil 100 % x Jml K1
    2. Pemeriksaan Darah trombosit 100 % x Jml
Orang
tersangka DBD kasus
3. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100 % x jml K1
Orang 100 % x jml
4. Pemeriksaan sputum TB
Penemuan kasus
5. Pemeriksaan Urine Protein Bumil 100 % x jml K1
pada ibu hamil
6. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil 100 % x Jml K1
7. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100 % x Jml K1

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

N SKALA NILAI
JENIS VARIABEL
O NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. Manajemen Umum Puskesmas
Mempunyai Rencana
1 Tidak punya     Punya  
Lima Tahunan
 Ada RUK disusun Ya, Ya, Ya,
berdasarkan Rencana Beberapa Sebagian Seluruhnya
Tidak
2 Lima Tahunan dan ada analisa ada analisa ada analisa  
Menyusun
melalui analisis situasi dan dan dan
dan perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci
Menyusun RPK secara Tidak
3 sebagian sebagian sebagian  
terinci & lengkap Menyusun
kecil besar kecil
Tidak
Melaksanakan mini < 5 Kali / 5 - 8 Kali / 9 - 12 Kali /
4 melaksanaka  
lokakarya bulanan Th Th Th
n
Melaksanakan
Tidak
minilokakarya 2-3 Kali /
5 melaksanaka 2 Kali / Th 4 Kali / Th  
tribulanan (lintas Th
n
sektoral)
Membuat penilaian Membuat ,
Membuat
kinerja di tahun mengirimka
dan
sebelumnya, Membuat n dan
mengirim
mengirimkan ke Dinas Tidak tetapi tidak mendapat
6 kan tetapi  
Kesehatan kab/Kota dan membuat mengirimka feedback
tidak
mendapat feedback dari n dari Dinas
mendapat
Dinas Kesehatan Kesehatan
feedback
kab/Kota Kab/Kota
             
B. Manajemen Sumber Daya
1 Ada struktur organisasi Tidak ada     Ada  
Sebagi Sebagia
Daftar Urut Semuanya
2 Tidak ada an n (50-80  
Kepangkatan (DUK) (<50% ) %)
(100%)
Sebagia
Daftar Nominatif Semuanya
3 Tidak ada Sebagian n (50-80  
Pegawai (<50% ) %)
(100%)
Sebagia Sebagia
Buku kendali kenaikan Semuanya
4 Tidak ada n n (50-80  
pangkat (<50% ) %)
(100%)
Sebagia Sebagia
Buku kendali kenaikan Semuanya
5 Tidak ada n (<50% n (50-80  
gaji berkala ) %)
(100%)
Sebagia Sebagia
Buku Kendali cuti Semuanya
6 Tidak ada n (<50% n (50-80  
karyawan ) %)
(100%)
Sebagia Sebagia
Buku pelanggaran Semuanya
7 Tidak ada n (<50% n (50-80  
disiplin Karyawan ) %)
(100%)
Sebagia Sebagia
Buku pengendali Semuanya
8 Tidak ada n (<50% n (50-80  
Diklat / Pelatihan ) %)
(100%)
File Kepegawaian setiap
Sebagia Sebagia
karyawan dalam bentuk Semuanya
9 Tidak ada n (<50% n (50-80  
hard copy dan soft copy ) %)
(100%)
(PDF)
Membuat uraian tugas
Sebagia Sebagia
dan Tanggung jawab / Semuanya
10 Tidak ada n (<50% n (50-80  
Tupoksi setiap ) %)
(100%)
karyawan
11 Membuat rencana kerja Tidak ada Sebagi Sebagia Semuanya  
bulanan / Jadwal bagi an n (50-80 (100%)
setiap karyawan sesuai (<50% ) %)
 dengan Tupoksi,
Wewenang dan
Tanggung jawabnya
Membuat Penilaian Sebagia Sebagia
Semuanya
12 Kinerja Pegawai setiap Tidak ada n (<50% n (50-80  
(100%)
karyawan tepat waktu ) %)
Membuat Visum Sebagia Sebagia
Semuanya
13 kegiatan harian setiap Tidak ada n (<50% n (50-80  
(100%)
karyawan ) %)
Dilakukan evaluasi
Tidak Dilaksanaka
14 pelaksanaan tugas    
dilaksanakan n
tenaga Puskesmas
             
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Kas Operasional / Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
1  
Pengeluaran dilakukan tentu 3 bulan bulan
Buku Kas Retribusi / Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
2  
Pendapatan dilakukan tentu 3 bulan bulan
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
3 Pencatatan Karcis  
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Kepala Puskesmas
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
4 melakukan pemeriksaan  
dilakukan tentu 3 bulan bulan
keuangan secara berkala
Pembuatan perencanaan
operasional Puskesmas / Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
5  
NPD ( Nota Pencairan dilakukan tentu 3 bulan bulan
Dana )
Pertanggung jawaban
keuangan Puskesmas
(SP3BP / Surat Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
6  
Permintaan Pengesahan dilakukan tentu 3 bulan bulan
Pendapatan Belanja
Pembiayaan)
Menyusun Rencana
Tidak Ya, 1x
7 Kebutuhan Barang      
dilakukan Setahun
Milik Daeran (RKBMD)
Menyusun Rencana
Kebutuhan
Tidak Ya, 1x
8 Pemeliharaan Barang      
dilakukan Setahun
Milik Daerah
(RKPBMD)
Memperbaharui /
Mengupdate Data Pada
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
9 Aplikasi Sistem  
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Informasi Barang Mikik
Daerah (ATISISBADA)
Memperbaharui /
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
10 Mengupdate Data Pada  
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Aplikasi Persediaan
             
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Pelaksanaan kegiatan
1 SMD (Survei Mawas Tidak Ada     Ada  
Diri)
2 Pelaksanaan kegiatan Tidak Ada     Ada  
MMD (Musyawarah
 Masyarakat Desa)
Ada kegiatan yang
3 Tidak Ada     Ada  
melibatkan masyarakat
             
E Manajemen Data dan Informasi
Ditetapkan Tim Sistem Tidak
1        
Informasi Puskesmas ditetapkan
Membuat data
Sebagian Sebagian Semuanya
2 pencapaian / cakupan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)
kegiatan
Membuat dan
mengirimkan laporan
6-9x/ 10 - 12x /
3 bulanan ke Tidak ada < 6x / tahun  
tahun tahun
Kabupaten/Kota tepat
waktu
Membuat data 10 besar 6-9x/ 10 - 12x /
4 Tidak ada < 6 x / tahun  
penyakit setiap bulan tahun tahun
Menggunakan Aplikasi 6-9x/ 10 - 12x /
5 Tidak ada < 6 x / tahun  
SIKAT tahun tahun
             
Manajemen
F          
Program
Dilakukan inventarisasi Tidak 1Kali /
1 1Kali / Th 1Kali / Bln  
peralatan di puskesmas dilakukan Smst
Memperbaharui /
Mengupdate data
Sarpras pada Aplikasi Tidak 4 Kali /
2 1Kali / Smst 1Kali / Bln  
Sarana Prasarana dan dilakukan Tahun
Alat Kesehatan
(ASPAK)
Pencapaian
Kelengkapan Alat 75 % - 85
3   < 75 % > 85 %  
Kesehatan pada Data %
ASPAK
Pencapaian
Kelengkapan Prasarana
(Air, Listrik, IPAL TPS
Limbah Medis 70 % - 75
4   < 70 % > 75 %  
termasuk Ijinnya, %
Ambulance, Kendaraan
PusLing, Generator Set)
pada Data ASPAK
Jumlah Ruang
Pelayanan terhadap 80 % - 90
5   < 80 % > 90 %  
pelayanan yang di %
lakukan
Tidak 1Kali / 2 Kali
6 Pemeliharaan Ipal    
dilakukan Tahun /Tahun
Ada daftar kartu
7 inventaris ruangan / Tidak ada     Ada  
sarana di Puskesmas
Kalibrasi Alat 80 % - 90
8 Tidak ada < 80 % > 90 %  
Kesehatan %
Mencatat penerimaan Ya, Ya, Ya,
Tidak
9 dan pengeluaran obat di beberapa sebagian diseluruh  
dilakukan
setiap unit pelayanan unit besar unit unit
 Membuat kartu stok
untuk setiap jenis obat / Tidak Sebagian (< Sebagian Semuanya
10  
bahan di gudang obat dilakukan 50 %) (50-80 % ) (100%)
secara rutin
Menerapkan FIFO dan Tidak Sebagian (< Sebagian Semuanya
11  
FEFO dilakukan 50 %) (50-80 % ) (100%)
Membuat SBBK Obat Tidak Sebagian (< Sebagian Semuanya
12  
ke masing-masing Unit dilakukan 50 %) (50-80 % ) (100%)
Penataan obat secara
Tidak Sebagian (< Sebagian Semuanya
13 Alfabetis / Kelas  
dilakukan 50 %) (50-80 % ) (100%)
Therapi
Perencanaan program
disusun berdasarkan Ya, Ya, Ya,
Rencana Lima Tahunan, Tidak beberapa sebagian seluruhnya
14  
RUK, RPK, dan melalui menyususn ada analisa ada analisa ada analisa
analisis situasi dan perumusan perumusan perumusan
perumusan masalah
             
G Manajemen Mutu
N JENIS CAPAIAN NILAI
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
O VARIABEL PKM HASIL
Drop Out Pelayanan
1 10 % - 20 % > 20 % < 10 %    
ANC (K1-K4)
2 Persalinan oleh nakes 70 % - 79 % 80% - 89 % ≥ 90 %    
Penanganan komplikasi
3 60 % - 69 % 70 % - 79 % ≥ 80 %    
obstetri / risiko tinggi
Error rate pemeriksaan
4 ≥5% >0%-4% 0%    
BTA
5 Balita BGM > 2% 1 %- 2% < 1%    
Drop Out ( DO )
6 > 10 % 5% - 10% <5%    
DPTHB1-Campak
Penilaian kepatuhan 81 % - 100
7 < 50 % 51 % - 80 %    
terhadap standar ANC %
Penilaian kepatuhan
81 % - 100
8 terhadap standar < 50 % 51 % - 80 %    
%
pemeriksaan TB
Tingkat Kepuasan
81 % - 100
9 Pasien Terhadap < 50 % 51 % - 80 %    
%
Pelayanan Puskesmas
Skala Rasio Tambal 0,5 % - 0,99
10 < 0,5 % ≥1    
Cabut %
Akseptor MKJP dg
11 >5% 3,5 % - 5 % < 3,5 %    
komplikasi
Akseptor MKJP dg
12 >1% 0,2 % - 1 % < 0,2 %    
kegagalan
Angka cacat Tk.II pd
13 >5% ≤5% 0    
Penderita kusta
Persentase penggunaan
14 Anti Biotik pada pasien >50 % 20 % - 50 % < 20 %    
ISPA Non Pneumoni
Persentase penggunaan
15 Anti Biotik pada pasien > 20 % 8 % - 20 % <8%    
Diare Non spesifik
Persentase penggunaan
16 Injeksi pada pasien >5% 1%-5% <1%    
Myalgia
 Prosentase penderita
stunting usia 0 s.d 2
17 tahun yang ditemukan >20 % 10 % - 20 % < 10 %    
dibulan penimbangan
balita ( bulan 2 dan 8 )
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-
rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1).
Baik, dengan nilai rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3).
Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
 SURAT KEPUTUSAN

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

Nomor : 440/I.3. 016 -PKM CSK-2022

Revisi :

Berlaku Tanggal : Maret 2022

DITETAPKAN
KEPALA PUSKESMAS CISAUK

dr. Lidia Arita

NIP. 19731223 200501 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CISAUK
Alamat : Jl. Raya LAPAN Cisauk Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Tlp. 021-7564575 email : pkm_cisauk@yahoo.com