PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS JURANG MANGU
TAHUN 2023

A. Pendahuluan

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dan terjangkau oleh
masyarakat harus diupayakan sebaik mungkin.
Meningkatnya status Pendidikan dan sosio-ekonomi di masyarakat menuntut
perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan, maka fungsi
pelayanan kesehatan secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif,
efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien maupun masyarakat dengan
mengedepankan mutu keselamatan pasien.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang beriorentasi pada
mutu dan keselamatan pasien.
Program mutu dan keselamatan pasien wajib direncakanan, dilaksanakan,
dipantau, dievaluasi dan dilakukan tindak lanjut di semua unit pelayanan dalam lingkup
Puskesmas Jurang Mangu. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program kerja di unit
administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

B. Latar Belakang
Wilayah kerja Puskesmas Jurang Mangu mencakup 2 (dua) kelurahan, yaitu
Kelurahan Jurang Mangu Barat dan Kelurahan Jurang Mangu Timur. Jumlah
penduduk di Kelurahan Jurang Mangu Barat sebanyak 37.076 jiwa dengan luas
wilayah 2,66 km2 dan terdiri dari 15 RW dan 96 RT. Jumlah penduduk di Keluarahan
Jurang Mangu Timur sebanyak 30.513 jiwa dengan luas wilayah 2,66 km 2 tersebar di
13 RW dan 93 RT.
Berdasarkan hasil pengolahan data PISPK tahun 2022, angka penderita
penyakit hipertensi dan perokok aktif di wilayah kerja Puskesmas Jurang Mangu
cukup tinggi. Terdapat 1 kasus kematian balita dan 2 kasus kematian ibu bersalin di
Kelurahan Jurang Mangu Timur. Pada tahun 2022 jumlah suspek TB paru yang
diperiksa sputum BTA sebanyak 1.380 orang denan hasil TB paru BTA (+) sebanyak
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

63 orang. Ditemukan kasus gizi buruk sebanyak 2 kasus di Kelurahan Jurang Mangu
Barat dan 1 kasus di Kelurahan Jurang Mangu Timur. Hasil audit internal 2022
menunjukkan adanya kesalahan yang berkaitan dengan rekam medis, seperti
kesalahan penulisan nama yang tidak lengkap, kesalahan pendistribusian rekam
medis dan kelengkapan pengisian rekam medis yang masih kurang. Berdasarkan
analisis capaian klinis, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas Jurang Mangu adalah di unit pelayanan UGD, ruang bersalin
dan apotik.
Struktur organisasi tim mutu terdiri dari beberapa komponen, yaitu: ketua mutu,
ketua audit internal, ketua manajemen resiko, ketua PPI, ketua K3 dan keselamatan
pasien, ketua manajemen pelanggan, mutu admen, mutu UKM dan mutu UKP. Ketua
pokja bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan pemantauan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja
yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua pokja bertanggung jawab terhadap ketua
mutu dalam pelaksanaan kegiatan. Ketua mutu Bersama dengan ketua pokja
mengadakan rapat koordinasi setiap 3 bulan untuk memantau kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. Tiap pokja melaporkan
kegiatan setiap bulan kepada ketua mutu dalam bentuk laporan bulanan. Ketua mutu
melaporkan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Kepala Puskesmas tiap bulan.

C. Tujuan
1. Tujuan umum : Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas Jurang Mangu
2. Tujuan khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
d. Meningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

NO KEGIATAN RINCAIAN KEGIATAN

POKOK
1 Penggalangan komitmen Penggalangan komitmen dan
dan pemahaman tentang pemahanan tentang mutu puskesmas
mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien, dengan
pasien agenda sebagai berikut : pemaparan
indikator mutu dan keselamatan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

pasien, pemaparan komitmen mutu

puskesmas, penandatanganan
komitmen
2 Program kegiatan mutu Admen
 
Pengumpulan, analisis, 1). Pengumpulan data indikator
tindak lanjut, evaluasi, penilaian kinerja admen
indikator kinerja 2). Analisis data
administrasi dan
3). Tindak lanjut hasil analisis
manajemen puskesmas
1). menyusun rencana audit tahunan

2). menyusun instrument audit

3). melaksanakan audit

Audit internal 4). melaporkan hasil audit dan

menyampaikan rekomendasi
5). melaksanakan tindak lanjut hasil
audit oleh pihak yang diaudit
6). memonitor pelaksanaan tindak
lanjut audit
1). persiapan rapat tinjauan
manajemen
2). melaksanakan pertemuan tinjauan
Rapat Tinjauan Manajemen manajemen dengan agenda:
membahas hasil audit internal dan
masukan2 lainnya, RTL hasil audit
internal dan masukan2 lainnya
3). menyampaikan hasil pertemuan
tinjauan manajemen pada pihak terkait
1). Menyusun rencana Kaji Banding

2). Menyusun instrumen Kaji Banding

Pelaksanaan Kaji Banding
3). Pelaksanaan Kaji Banding

4). Membuat Hasil Kaji Banding

5. Evaluasi dan Tindak Lanjut Kaji

Banding
Sosialisasi/pelatihan 1). Menyusun rencana sosialisasi dan
peningkatan kompetensi pelatihan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

pegawai 2). Melaksanakan sosialisasi dan

pelatihan
3). Memonitor dan mengevaluasi
kebutuhan peningkatan kompetensi
1).Penambahan ruangan pelayanan
Fisik Puskesmas
2).Perbaikan Fisik Puskesmas

3).Penambahan sarana prasana

1).Analisis Beban Kerja

Ketersediaan SDM
2).Evaluasi hasil Analisis

3). Tindak Lanjut hasil analisis

3 Program kegiatan mutu UKM

 
Penggalangan komitmen Pertemuan dengan masyarakat untuk
dengan lintas sektor dan mendapat masukan dengan agenda :
pertemuan dengan lintas Pemaparan masukan masyarakat
sektor dan TOMA untuk berupa hasil survey kebutuhan
mendapat masukan masyarakat, SMD dan kritik saran yang
tentang mutu dan kinerja masuk dari berbagai media.
puskesmas Pemaparan program Inovasi dan
Penggalangan komitmen bersama
Linsek
1). identifikasi masalah

2). analisis masalah

3). menyusun rencana SMD

SMD
4). Pelaksanaan SMD

5). Melakukan analisis hasil SMD

6). tindak lanjut thd hasil SMD

Pelaksanaan PDCA pada 1). identifikasi masalah

tiap-tiap program UKM
2). analisis masalah

3). menyusun rencana perbaikan

4). melaksanakan perbaikan

5). melakukan evaluasi hasil perbaikan

6). tindak lanjut thd hasil evaluasi

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

perbaikan
Pengumpulan data, 1). pengumpulan data resiko UKM
analisis dan tindak lanjut
2). analisis data
penilaian manajemen
3). pelaporan evaluasi kejadian
resiko UKM
4). tindak lanjut evaluasi kejadian

Pelaksanaan PDCA pada 1). identifikasi masalah

program Inovasi UKM
2). analisis masalah

3). menyusun rencana perbaikan

4). melaksanakan perbaikan

5). melakukan evaluasi hasil perbaikan

6). tindak lanjut thd hasil evaluasi

perbaikan
4 Program kegiatan mutu klinis
 
Penilaian kinerja 1).Memilih dan menetapkan indikator
pelayanan klinis mutu klinis, sasaran keselamatan
pasien dan menyusun profil indikator
2). Menyusun panduan penilaian
kinerja pelayanan klinis
3). Mencatat data indikator melalui
monitoring harian
4). Mengumpulkan data indikator
penilaian kinerja pelayanan klinis
5). Analisis indikator kinerja pelayanan
klinis
6). Melaksanakan tindak lanjut dari
analisa
Sasaran Keselamatan 1). Membuat panduan system
Pasien pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
2). Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
3). Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
4). Melakukan analisis kejadian KTD
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

dan KNC
5). Melakukan tindak lanjut

Manajemen Resiko 1). Melaksanakan identifikasi risiko

pelayanan klinis
2). Melakukan analisis risiko pelayanan
klinis
3). Menyusun rencana tindak lanjut

4). Melaksanakan tindak lanjut

Sosialisasi dan pelatihan 1). Menyusun rencana sosialisasi dan

PMKP ekternal dan pelatihan PMKP
internal 2). Melaksanakan sosialisasi dan
pelatihan PMKP
3). Mengevaluasi hasil sosialisasi dan
pelatihan PMKP
Peningkatan mutu 1). Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium
2). Analisis risiko dan tindak lanjutnya

3). Pengendalian bahan berbahaya dan

beracun di lab
4). Pemantauan penggunaan APD di
lab
5). Pelaksanaan pemantapan mutu
internal
6). Pelaksanaan pemantapan mutu
eksternal
Peningkatan mutu 1). Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat
2). Analisis risiko dan tindak lanjutnya

3). Pemantauan kebersihan

penyediaan obat
5 Indikator Nasional Mutu
 
Peningkatan mutu 1). Monitoring pelaksanaan prosedur
pelayanan ANC ANC
2). Meningkatkan kemampuan deteksi
dini risiko persalinan
3). Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

puskesmas ke rumah sakit

Keberhasilan pengobatan 1). Sosialisasi kepada masyarakat
TB semua kasus SO
2). Skrining

3). Intervensi

4). Pelaporan

5). Evaluasi

Kepatuhan identifikasi 1). Sosialisasi kepada masyarakat

pasien
2). Monitoring

3). Evaluasi

Kepatuhan Kebersihan 1). Sosialisasi cara penghitungan

tangan monitoring hand hygiene
2). Monitoring

3). Evaluasi

4). RTL

Kepatuhan pemakaian 1). Sosialisasi cara penghitungan

APD monitoring hand hygiene
2). Monitoring

3). Evaluasi

4). RTL

Kepuasan pengguna 1). Sosialisasi cara penghitungan

layanan monitoring hand hygiene
2). Monitoring

3). Evaluasi

4). RTL

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan (terlampir)

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

F. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

1. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah mengikuti siklus PDCA
2. Sasaran:
a. Komitmen staff untuk meningkatkan mutu
b. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
c. Terlaksananya penilaian kinerja baik admen, UKP dan UKM
d. Terlaksananya audit internal
e. Terlaksananya rapat tinjauan manajemen
f. Dilakukan tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal dan rapat tinjauan manajemen
g. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan 1 siklus PDCA untuk
menyelesaikan masalah yang ada
h. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
i. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
j. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
k. Manajemen resiko diterapkan pada tahun 2023 di semua bagian alur
pelayanan dan lingkungan Puskesmas
l. Tercapai penurunan angka kematian ibu dan balita
m. Terlaksananya sosialisasi dan pelatiah PMKP sesuai rencana
n. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
o. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
p. Tidak terjadi kesalahan dalam pengisian dan pendistribusian RM

G. Jadwal Kegiatan (terlampir)

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pendataan dan pemantauan harian indikator mutu dan pelaporannya dilakukan
setiap bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja. Dilakukan pelapioran hasil analisis penilaian kinerja klinis tiap tiga bulan oleh
Ketua Mutu kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit terkait untuk
ditindak lanjuti. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua Mutu kepada Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743