Rencana kerja

Tim manajemen mutu 2018

Puskesmas Perawatan Beringin Raya

UPT PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

TAHUN 2018
 BAB I

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi
Puskesmas Beringin Raya tahun 2018, yaitu “Mwujudkan wilayah Puskesmas Perawatan Beringin
Raya yang Sehat dan Mandiri”, maka Puskesmas Beringin Raya berkomitmen untuk meningkatkan
mutu pelayanan yang diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan
kebijakan mutu dan penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta
keselamatan pasien dan pegawai Puskesmas Beringin Raya. Pembentukan tim manajemen mutu
merupakan usaha dari Puskesmas Beringin Raya untuk mencapai visi Puskesmas Beringin Raya
tersebut.

Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Beringin Raya, baik dari segi pelayanan
maupun administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama
dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil
rencana kerja tahunan kepada Kepala Puskesmas.

Tahun 2018 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
Puskesmas Beringin Raya, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi, dan laboratorium.
Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim mutu
melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2018 setiap 4 bulan. Tim mutu menyusun
rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang telah
disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas
bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.

B. TUJUAN

Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan
pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas Beringin Raya, sehingga “Mwujudkan wilayah
Puskesmas Perawatan Beringin Raya yang Sehat dan Mandiri’

C. SASARAN
1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit
Kesehatan Perorangan)
2. Petugas administratif ( Tata Usaha )
 BAB II

TIM AUDIT INTERNAL

A. SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS BERINGIN RAYA 2018

II. Lingkup Audit

TAHAP YANG
NO POKJA UNIT LINGKUP PENILAIAN
DIAUDIT
1 Administras Administrasi Kesesuaian dengan standar
akreditasi Puskesmas
i kepegawaian Input Kriteria Instrumen
( STR dan SIP) akreditasi Bab 2.2.2

Penempatan staf Permenkes Nomor 46 tahun

2013
sesuai kompetensi
Permenkes Nomor 75
Tahun 2014
2 UKP Laboratorium Proses Pelayanan pendaftaran
sesuai SOP Laboratorium

III. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

IV. Jadwal Pelaksanaan Audit 2018 dan Rencana Kegiatan Audit

(lihat lampiran)

V. Metoda Audit:

Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen

VI. Kriteria audit:

Instrumen akreditasi Bab 2.2.2

Permenkes Nomor 46 tahun 2013

Permenkes Nomor 75 Tahun 2014

VII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

B. MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2017

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4

1 Pembentukan TIM mutu Puskesmas     V                

 
 
2     V
                 
Membuat rencana kerja tahunan tim mutu

V
3      
                 
Menyusun pedoman mutu puskesmas

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu     V                

5     V                
Pembuatan SOP terkait Mutu  
Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan V
6 Pedoman Mutu                   Dalam staff meeting
 

7 Melakukan penggalangan komtmen mutu dan   V                   

kinerja
Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk
8
Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan   v v v v v v v v v kemudian dibahas dalam rapat tim mutu untuk
dianalisa dan disusun RTL
dan merekap isinya ke buku umpan balik
9 Membuat Jadwal Audit Internal     v                  
10
Menyusun Instrumen Audit Internal   v                  

11
Melakukan Audit Internal     v v v v      

12     v v v v      
Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL  
13 Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien * v v v v v v v v V *jika ada
 BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4

Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait

14 keselamatan pasien* v v v v v v v v V *jika ada

Penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis,

sasaran keselamatan pasien dan perilaku petugas
15
pemberi layanan klinis
v V

Analisa dan penyusunan rekomendasi tindak lanjut

penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis dan
16
sasaran keselamatan pasien
v V

17
Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V
16
Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v
Survey kepuasan pelanggan
17 v v
Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
18
pelanggan
v v
RTM 1 :
19
Pertemuan Tinjauan Manajemen           v           V RTM 2 :
20 Membuat Rencana Kaji Banding     v                
21 Melakukan Kaji banding     v                  
22 Menganalisa hasil kaji banding     v              
23 Membuat RTL Hasil Kaji Banding     v                
Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding v
24                      
 
25 Mengevaluasi RTL yang dilakukan         v c              
26 Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2018 v
C. RENCANA KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 2018
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada
di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Beringin Raya. Kegiatan tim Mutu meliputi kegiatan
rutin dan kegiatan insidentil:
1. Kegiatan rutin
- Penilaian kinerja mutu layanan klinis tiap 4 bulan yang dilaksanakan sebelum
rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4 Desember
2017.
- Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien tiap 4 bulan yang dilaksanakan
sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4
Desember 2017.
- Penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis tiap 4 bulan yang
dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni
2017 dan 4 Desember 2017
- Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis, capaian sasaran keselamatan
pasien, dan penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis dilakukan pada
tanggal 17 Jni 2017 dan 18 Desember 2017 sebelum tinjauan manajemen,
untuk kemudian hasilnya dibawa pada Rapat Tinjauan Manajemen tanggal 21
Juni 2017 dan 21 Desember 2017.
2. Kegiatan insidentil
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Beringin Raya yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien.
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan
pasien bersama dengan unit terkait
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Beringin Raya
 I. MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2017

BULAN
N
KEGIATAN 1
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
1
1 Penilaian kinerja mutu layanan V V
klinis
2 Penilaian capaian sasaran V V
keselamatan pasien
3 Penilaian perilaku petugas V V
pemberi layanan klinis
3 Pencatatan kejadian terkait V V V V V V V V V V V
keselamatan pasien*
4 Pemantauan tindak lanjut V V V V V V V V V V V
kejadian terkait keselamatan
pasien*
*jika ada kejadian

II. INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN)

terlampir

III. FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL)

terlampir

IV. PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab
manajemen mutu dalam pertemuan tim mutu. Setiap 4 bulan, ketua tim Mutu
melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien yang ada kepada
penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu.
Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama dengan laporan tahunan
kegiatan manajemen mutu Puskesmas Beringin Raya.
 BAB III
PENUTUP

Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Beringin Raya memerlukan dukungan
dan partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Beringin Raya dalam pelaksanaannya. Melalui
rencana kerja peningkatan mutu Puskesmas Beringin Raya diharapkan Visi Puskesmas
Beringin Raya 2018 dapat tercapai. Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas
Beringin Raya 2018 disusun.

Beringin Raya, 2018

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Beringin Raya Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Buyung Saukani dr. Wiwit Rahayu

NIP.
LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2018

Kepala Puskesmas Beringin Raya Penanggung Jawab Manajemen Mutu

JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017

UNIT Buyung
J F M
KERJA
A E A APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES Saukani
YANG
N B R
DIAUDIT

UKP Laboratorium Laboratorium

ADMIN
SARANA
PRASARANA R R
DAN SARANA
KEPEGAWAI
AN
T PRASARANA
DAN
T dr.
Wiwit
M KEPEGAWAIAN
M Rahayu
NIP.

I II
TIM AUDIT

LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

 UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR/K METODE INSTRUMEN TGL TGL KET
AUDIT RITERIA AUDIT AUDIT AUDIT
(KEGIATAN/ YANG I II
PROSES MENJADI
YANG ACUAN
DIAUDIT)
ADMINISTRASI Menilai - Kelayakan Instru Observasi dan Daftar 22 Mei
& persyaratan bangunan men Wawancara pertanyaan
KEPEGAWAIAN gedung dan puskesmas akreditasi
ketenagaan
Bab 2.2.2
puskesmas - Kelengkap
sesuai standard an sumber Permenkes
penilaian daya
Nomor 46
akreditasi manusia
tahun 2013

Permenkes
Nomor 75
Tahun 2014

Laboratorium Menilai Ketaatan pada SOP Observasi, Daftar 23 Mei 20

proses SOP laboratorium wawancara dan pertanyaan Septembe
laboratorium laboratorium telusur r
dokumen

Mengetahui, Beringin Raya, 15 April 2018

Kepala Puskesmas Beringin Raya Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Buyung Saukani dr. Wiwit Rahayu

NIP.
LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ADMINISTRASI DAN MANAGEMAN 2018

KRITERIA INDIKATOR TARGET

input Ada

ada

Proses 100%

85%

Output 100%
LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM MUTU 2018

PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DENGAN TARGET YANG JELAS

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
No. Jenis Pelayanan Indikator Definisi operasional Standar
1. PENDAFTARAN Waktu pelayanan pendaftaran: Waktu yang diperlukan untuk a. Pasien lama ≤ 10
a. Pasien lama mendaftar pada pasien menit
b. Pasien baru b. Pasien baru ≤ 15
menit
Kepatuhan SOP pendaftaran Tingkat kesesuaian dengan SOP ≥80%
dan pelaksanaan prosedur
pelayanan pendaftaran
Kelengkapan penulisan rekam Penulisan rekam medis yang ≥80%
medis lengkap
2. POLI UMUM Waktu pelayanan pasien Waktu yang diperlukan untuk ≤10 menit
melayani pasien di poli umum
Pemberi pelayanan adalah dokter. Pelayanan pasien di poli umum ≥90%
dilakukan oleh dokter
Kepatuhan SOP pengkajian Tingkat kesesuaian antara SOP ≥80%
dan pelaksanaan pengkajian
pasien oleh petugas
Kepatuhan penggunaan APD oleh Kepatuhan petugas dalam 100%
petugas menggunakan APD pada saat
pelayanan
Evaluasi inform consent yang terisi Melihat kelengkapan pengisian ≥80%
lengkap formulir inform consent
3. RUANG TINDAKAN waktu pelayanan pasien hecting waktu yang dibutuhkan petugas 30% MENIT
untuk melakukan tindakan heating
Kepatuhan SOP hecting Tingkat kesesuaian antara SOP ≥80%
dengan tindakan petugas dalam
melakukan hecting
Kepatuhan penggunaan APD pada Kepatuhan petugas dalam ≥100%
petugas menggunakan APD pada saat
pelayanan
Kejadian infeksi luka pasca Peristiwa terjadinya infeksi setelah ≤1%
tindakan hecting tindakan hecting
Evaluasi inform consent yang terisi Melihat kelengkapan pengisian ≥80%
lengkap formulir inform consent
 POLI GIGI Waktu pelayanan poli gigi
Pemberi pelayanan adalah dokter
Kepatuhan penggunaan APD oleh
petugas
Kepatuhan SOP pencabutan gigi
tetap dan gigi susu
POLI KIA DAN KB Kepatuhan SOP ANC
Pengisian formulir MTBS
Kepatuhan penggunaan APD oleh
petugas
Waktu pelayananan pasien KB
Kepatuhan SOP KB
4. RAWAT INAP Kejadian Phlebitis
Kepuasan pelanggan
Waktu yang diperlukan petugas 20-30 menit
dalam melakukan pelayanan di poli
gigi
Pelayanan pasien di poli gigi 100%
adalah dokter
Kepatuhan petugas dalam 100%
menggunakan APD pada saat
pelayanan
Tingkat kesesuaian antara SOP ≥80%
dengan tindakan petugas dalam
melakukan pencabutan gigi.
Tingkat kesesuaian antara SOP ≥80%
dengan tindakan petugas dalam
melakukan pelayanan ANC
Tindakan petugas dalam ≥80%
melakukan pengisian formulir
MTBS
Kepatuhan petugas dalam 100%
menggunakan APD saat pelayanan
Waktu yang diperlukan petugas ≥80%
dalam melakukan pelayanan pada
pasien KB
Tingkat kesesuaian antara SOP ≥80%
dengan tindakan petugas dalam
melakukan pelayanan KB
≤1,5%
≥90%
7. FARMASI Waktu tunggu pelayanan Waktu yang dibutuhkan petugas
a. Non racikan ≤10 menit dalam menyiapkan obat non a. Non racikan 10-15 menit
b. Racikan ≤20 menit racikan dan obat racikan b. Racikan 10-20 menit

Kepatuhan SOP pemberian obat Tingkat kesesuaian antara SOP ≥90%

dan pelabelan dengan tindakan petugas apotek
dalam melakukan pelayanan

Evaluasi kesesuaian peresepan Semua resep yang ditulis oleh ≥80%

dengan formularium dokter sesuai dengan formularium

11. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium sesuai
standar waktu pemeriksaan
masing-masing
Kepatuhan penggunaan APD oleh Kepatuhan petugas dalam 100%
petugas menggunakan APD saat pelayanan

Kepatuhan SOP golongan darah Tingkat kesesuaian SOP dengan ≥80%

petugas laboratorium dalam
melakukan pelayanan
Tidak adanya kesalahan pemberian Suatu tindakan ketepatan petugas 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil laboratorium
yang kritis
dalam memberikan hasil
pemeriksaan laboratorium
Proses penyampaian hasil 100%
pemeriksaan yang memerlukan
penanganan segera dan harus
dilaporkan ke dokter atau petugas
yang merujukpasien ke labor dalam
waktu segera mungkin.
 ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM MUTU

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2018
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2017
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut

Beringin Raya, 2018

Ketua Tim MUTU

LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2018

INSTRUMEN AUDIT ADMINISTRASI

Nama unit yang diaudit : Administrasi Puskesmas Beringin Raya

Auditor :
Auditee :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2
Lampiran 1. Chek list wawancara

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah semua pegawai yang bertugas di
Puskesmas Beringin Raya memiiki STR?

2. Apakah semua pegawai yang bertugas di

Puskesmas Beringin Raya memiiki SIP Atau
SIK?
3. Apakah terdapat pengecekan setiap tahun
terhadap perizinan pegawai (STR dan SIP)?

4. Apakah penempatan pegawai sudah sesuai

dengan SSTPL dan Sertifikat pelatihan?
 INSTRUMEN AUDIT Laboratorium

Nama unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor :
Auditee :
Waktupelaksanaan :
Instrumen Audit : SOP Laboratorium