LAPORAN TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan kinerja. Pembahasan maslah
mutu dan kinerja dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai
dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik perlu dibahas bersama yang
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manajemen
adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan puskesmas.
Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu berdasarkan standar akreditasi
puskesmas. Konsisten dengan Visi Puskesmas
Visi  : Tercapainya Kecamatan Indralaya Sehat dan Mandiri Menuju Terwujudnya
Indonesia Sehat “
Misi :
- Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, proaktif, terjangkau dan
terintegrasi.
- Mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengoptimalkan sumber
daya yang tersedia.
- Memelihara dan Meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
serta lingkungan.
- Menjadikan puskesmas sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan dan Penggerak
Peran serta Masyarakat di bidang kesehatan.

Motto yang ditanamkan di Puskesmas Indralaya adalah “ kesehatan anda tujuan

kami, kesembuhan anda harapan kami “

1
 Tata Nilai Puskesmas Indralaya

R : RESPONSIF
- Selalu tanggap dan mendengarkan keluhan pasien serta berempati terhadap
penderitaan orang lain
 A : AKTUAL
- Selalu mengembangkan pelayanan dan meningkatkan mutu untuk memenuhi
kepuasan pelanggan Puskesmas Indralaya
M : MAMPU
- Mampu memberi pelayanan yang optimal untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
 A : AKTIF,
- Berupaya dan usaha untuk mengembangkan program kesehatan, dengan
semangat yang tinggi, membina kerjasama tim, untuk mencapai hasil kerja yang
optimal.
H : HARMONIS
- Selalu menjaga hubungan baik dengan pelanggan, dengan sesama karyawan, serta
menciptakan suasana aman, nyaman dan sejahtera bagi karyawan sehingga
tercipta suasana yang harmonis

Kebijakan Mutu Puskesmas Indralaya

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Indralaya berkomitmen
untuk ” Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan prasarana
untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten sehingga memenuhi
kepuasan
  pelanggan, serta mentaati Peraturan Perundang - undangan yang berlaku; maka perlunya
upaya perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang dievaluasi secara
periodik bersama pimpinan dan seluruh karyawan Puskesmas Indralaya

B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 20 agustus 2017
di Ruang Pertemuan Puskesmas indralaya. Pertemuan dihadiri oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Koordinator Tim Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien, Koordinator Tim Audit Mutu Internal, Koordinator Tim Survei
Kepuasan dan Keluhan Pelanggan serta seluruh staf puskesmas indralaya.

C.AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

1. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal
2. Penyampaian Hasil Survei Kepuasan Pelanggan 3.
Penyampaian Hasil Identifikasi Keluhan Pelanggan
4. Penyampaian Hasil Capaian Indikator Mutu dan Evaluasi
5. Rencana Perbaikan/perubahan
 6. Masalah-masalah operasional yang terkait

D. PEMBAHASAN

1. HASIL AUDIT INTERNAL

 Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 22 Agus  – 10 September

2017. Tim Audit Mutu Internal diketuai oleh Dr. desy beraggotakan 8 orang
telah mengaudit Pokja Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Klinis yaitu Unit Pendaftaran, Poli
Umum/Lansia, Poli Anak, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Unit Laboratorium, Unit
Farmasi, Gudang Obat, Unit Gizi, Imunisasi dan Sanitasi.
Sebelumnya dilaksanakan audit sebelumnya dilaksanakan pertemuan
pembahasan jadwal audit, pelaksana audit dan instrument audit yang
digunakan. Metode audit yang digunakan adalah dengan observasi,
wawancara, serta melihat dokumen dan rekaman yang ada. Instrument
audit mengacu pada instrument akreditasi puskesmas. Objek audit adalah
pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya, kepatuhan
proses pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian
dokumen dan rekaman terhadap standar akreditasi puskesmas.
Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:
a.Administrasi Manajemen/Tata Usaha

• Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari pertemuan lokmin

• Evaluasi pencapaian kinerja melalui indikator mutu Admen, UKM

dan UKP belum dilakukan

• Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga

• Monitoring pemeliharaan peralatan belum dilakukan

• Laporan Survei Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Keluhan

belum dibuat

• SK, SOP dan Pedoman belum dibuat penomoran

b. Upaya Kesehatan Masyarakat

• Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat

• Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan

• Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

belum dilakukan
    Evaluasi terhadap akses dalam bentuk upaya untuk
memberi kemudahan dalam memperoleh pelayanan maupun informasi
tentang pelayanan belum dilakukan

c. Unit Pendaftaran

• Proses pendaftaran masih cukup lama, Antrian pasien masih

menumpuk di depan loket pendaftaran

• Petugas masih kurang ramah

• Evaluasi terhadap penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien

• Kursi tunggu, kipas angin kurang.

d. Poli Umum/Lansia dan Ruang Tindakan

• Tata letak ruangan, meja dan kursi harus diperbaiki untuk memudahkan
 jalur pasien berobat

• Proses pembuatan rujukan masih agak lama

• Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar

• Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan yang dispossable

• Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjut

e.Poli Gigi

• Tata letak ruang poli gigi perlu diperbaiki, harus mempertimbangkan

keselamatan pasien dan petugas

• Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar

f. Poli KIA/KB

• Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar

• Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan yang dispossable

g. Unit Laboratorium

   Evaluasi kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di

unit laboratorium
 h. Unit Farmasi

• Penataan ulang obat-obatan di apotik. Semua obat tercatat di kartu stok

• Penataan ulang obat-obatan di gudang, disusun secara alfabetis

• Harus ada buku bantu untuk tanggal expired obat sehingga

memudahkan dalam pemantauan

   Harus dibuat kebijakan petugas yang memgang kunci lemari

obat psikotropika untuk menjamin keamanan

• Kursi tunggu kurang, obat sering kosong

i. Gudang Farmasi

• Gudang harus ditata ulang, obat-obatan disusun secara alfabetis

 j. Unit Gizi, Imunisasi, Sanitasi

   Dibuat pendelegasian tugas petugas imunisasi apabila tidak dapat

memberikan pelayanan

Dilakukan rapat pembahasan hasil audit pada tanggal 13 September 2017

dan dibuat rekomendasi audit ke masing-masing upaya/poli/unit.
Koordinator/Penanggung Jawab Upaya/Poli/Unit melaksanakan perbaikan
hasil rekomendasi temuan audit dan melaporkan kepada auditor pada
tanggal 17 September. Laporan Audit Mutu Internal disampaikan pada
Pertemuan Tinjauan Manajemen.

2. HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam bentuk Survei

Harian Kepuasan Pelanggan dan Survei Tahunan Indeks Kepuasan
Pelanggan. Survei Harian Kepuasan Pelanggan dilakukan dari tanggal 1
Agustus s.d 31
 Agustus 2016 pada semua poli/unit di Puskesmas indralaya. Survei
dilakukan dengan memberikan form isian puas/tidak puas kepada pelanggan
yang berkunjung ke Puskesmas indralaya. Pelanggan kemudian
memasukkan hasil isian form survei ke kotak saran yang disediakan di
depan masing-masing poli/unit di Puskesmas indralaya.
a.Hasil Survey Semua Poli/Unit Puskesmas

Survey Semua Poli/Unit Puskesmas

8000
7000
6000
5000
   H 4000
   A 3000
   L
2000
   M 1000
   UJUJ 0
PUASTIDAK P UAS

DATA 7013 10

PERSENTASE 99% 1%

Berdasarkan jumlah survei harian semua poli/unit di Puskesmas

indralaya dapat diketahui bahwa sebanyak 7013 (99%) pelanggan puas
terhadap pelayanan poli/unit di Puskesmas indralaya, dan sebanyak 10 (1%)
pelanggan tidak puas terhadap pelayanan dipoli/unit Puskesmas .
Pelanggan yang tidak puas yaitu karena tidak puas dengan pelayanan
diunit pendaftaran karena terlalu lama menunggu antrian (lama membuat
rujukan karena mati lampu, pelayanan kurang baik) dan juga di unit obat
masih ada pelanggan yang belum puas, disebabkan lama menunggu
panggilan untuk mendapatkan obat.

b. Unit Pendaftaran

Berdasarkan jumlah survei harian di unit pendaftaran Puskesmas

dapat diketahui bahwa sebanyak 2483 pelanggan puas terhadap pelayanan
diunit pendaftaran dan sebanyak 4 pelanggan tidak puas terhadap
pelayanan
diunit pendaftaraan. Pelanggan yang tidak puas yaitu karena terlalu lama
menunggu antrian (lama membuat rujukan karena mati lampu, pelayanan
kurang baik).

c. Poli Umum

Berdasarkan jumlah survei harian di poli umum Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 435 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli
umum dan sebanyak 3 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli
umum. Pelanggan yang tidak puas yaitu lama membuat rujukan baru dan
tidak puas terhadap pelayanan poli umum.

d. Poli Gigi

Berdasarkan jumlah survei harian di poli gigi Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 425 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli
gigi dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli gigi.
e.Poli KIA/KB

Berdasarkan jumlah survei harian di poli KIA/KB Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 441 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli
KIA/KB dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli
KIA/KB.

f. Poli Anak

Berdasarkan jumlah survei harian di poli Anak Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 611 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli
 Anak dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli Anak.
g. Unit Farmasi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit obat Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 1886 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit
obat dan sebanyak 3 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit obat.
Pelanggan yang tidak puas yaitu disebabkan lama menunggu panggilan
untuk mendapatkan obat.

h. Unit Gizi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit gizi Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 20 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit
gizi dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit gizi.

i. Unit Imunisasi
 Berdasarkan jumlah survei harian di unit imunisasi dan promkes
Puskesmas dapat diketahui bahwa sebanyak 144 pelanggan puas terhadap
pelayanan di unit imunisasi dan promkes dan sebanyak 0 pelanggan tidak
puas terhadap pelayanan di unit imunisasi dan promkes.

 j. Unit Sanitasi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit sanitasi Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 26 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit
sanitasi dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit
sanitasi.
k. Unit Tata Usaha

Berdasarkan jumlah survei harian di unit tata usaha Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 16 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit
tata usaha dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit
tata usaha.

l. Unit Laboratorium

Berdasarkan jumlah survei harian di unit laboratorium Puskesmas

dapat diketahui bahwa sebanyak 381 pelanggan puas terhadap pelayanan di
unit laboratorium dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan
di unit laboratorium.
m. Survei Indeks Kepuasan Pelanggan

Survey kepuasan pelanggan ini merupakan survey yang dilaksanakan

di Puskesmas indralaya pada pertengahan tahun 2016. Ruang lingkup yang
dinilai berdasarkan pada seluruh unit pelayanan yang ada di Puskesmas
indalaya , yang meliputi 6 unsur yang ada sebagai dasar pengukuran indeks
kepuasaan masyarakat yaitu :

1.Persyaratan Pelayanan

2. Prosedur Pelayanan

3. Waktu

Penyelesaian 4. Biaya

Pelayanan

5.Perilaku/ Sikap Petugas

6.Respon terhadap pengaduan keluhan

Survey dilaksanakan mulai tanggal 1 Mei  –  31 Agustus 2016.

Pelaksanaan survey dilaksanakan dalam waktu 4 bulan karena melihat
 jumlah pasien yang cukup banyak. Jumlah pelanggan yang disurvey
sebanyak 500 orang pelanggan, jumlah tersebut sesuai dengan yang
ditetapkan dengan mempertimbangkan jumlah kunjungan pasien perbulan di
Puskesmas indralaya.
Pelanggan dipilih secara acak dari pasien datang ke Puskesmas selama
rentang waktu tersebut. Lokasi pengumpulan data melalui survey
dilaksanakan didalam gedung Puskesmas indralaya, pelanggan diminta
melakukan wawancara dengan surveyor. Pengumpulan data dilakukan
setiap hari sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Data yang telah terkumpul dilakukan pengelolahan data untuk
mengetahui nilai indeks kepuasan masyarakat. Nilai survey kepuasan
pelanggan didapatkan dari nilai rata-rata tertimbang masing-masing ke-6
unsur pelayanan. Setiap unsur pelayanan memiliki penimbang yang sama
dengan rumus :

BOBOT NILAI RATA-RATA TERTIMBANG = JUMLAH BOBOT

JUMLAH UNSUR

** Jumlah Bobot = Jumlah Nilai

Jumlah Responden

** Dimana Jumlah Responden = 500, Jumlah Unsur = 6

Selanjutnya untuk mendapatkan nilai survey kepuasan pelanggan dilakukan
penghitungan dengan rumus sebagai berikut :

SKP = Total dari Nilai Persepsi Per Unsur x Nilai Penimbang

Total Unsur yang Terisi
** Dimana nilai penimbang = 25

Tabel Nilai Persepsi, Interval Konversi Survey Kepuasan pelanggan Mutu

Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan.

NILAI NILAI NILAI MUTU KINERJA

PERSEPSI INTERVAL INTERVAL PELAYANAN UNIT
KONVERSI PELAYANAN
1 1,00-1,75 25,00-43,75 D Tidak Baik
2 1,76-2,50 43,76-62,50 C Kurang Baik
3 2,51-3,25 62,51-81,25 B Baik
4 3,26-4,00 81,26-100,00 A Sangat Baik

JUMLAH NILAI PER UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
1936 1949 1953 1954 1933 1919

JUMLAH NILAI RATA-RATA (NRR) PER UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
3,87 3,89 3,90 3,90 3,86 3,83

JUMLAH NILAI RATA-RATA TERTIMBANG PER UNSUR PELAYANAN

:6
U1 U2 U3 U4 U5 U6
0,64 0,64 0,65 0,65 0,64 0,63

Dari data tabel tersebut setelah diolah menggunakan software  yang ada
didapatkan nilai seperti dibawah ini :
 Survey Kepuasan Pelanggan 3,875
Mutu A
Kinerja Sangat Baik

3. HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN

NO IDENTIFIKASI PENYEBAB TINDAK LANJUT

1. Pelayanan Unit Pendaftaran pasien BPJS Penyediaan modem untuk
Pendaftaran lama sistem online pergantian Wifi
2. Pelayanan Poli Lama Lamanya status pasien Pembagian tugas di Unit
masuk poli Pendaftaran
3. Lama menunggu Terganggunya jaringan Penyediaan modem untuk
rujukan internet pergantian Wifi
4. Pasien banyak berdiri Tempat duduk kurang Penambahan tempat duduk
5. Terlalu banyak yang di
Pelanggan harus Memberi pengertian pada
tanda tangan
menandatangani hak dan pelanggan tentang
kewajiban pentingnya sosialisasi hak
dan kewajiban
6. Terlalu lama antri
Pelanggan harus Penyediaan customer
menunggu
memberikan informasi pada service untuk mentertibkan
waktu pendafataran antrian
7. Terlalu lama
Pemeriksaan laboratorium Menjelaskan kepada
menunggu hasil labor
lengkap pelanggan bahwa
pemeriksaan laboratorium
membutuhkan waktu
minimal 30 menit
8. Terlalu banyak
Pasien belum memiliki surat Menjelaskan pada
persyaratan rujukan
pengantar dari kelurahan pelanggan tentang
 jamsoskes
persyaratan rujukan
 jamsoskes di RS
9. Pemanggilan nomor
Status pasien yang masuk Petugas poli harus lebih teliti
antrian tidak teratur
poli tidak berurutan memanggil urutan nomor
pasien

4. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU

a. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UKM

Analisa
Program Kegiatan TargetCapaian Penyebab RTL
Capaian

Promosi Desa Siaga 70% - Tidak ada - -

kesehatan  Aktif
 Kesehatan Penjaringan 100% 50% Belum Karena harus Melaksanakan
Sekolah Kesehatan tercapai Sesuai sesuai jadwal
siswa SD dan  jadwal yang
setingkat telah dibuat

Penyehatan Cakupan 93% 66% Belum Karena Memberi saran/

Lingkungan rumah tangga tercapai masyakat penyuluhan ttg
yang masihmengg penggunaan air
menggunakan unakan air bersih atau
air bersih sungai memberi
pemicuan tentng
kegunaan air
bersih

Perbaikan Pemberian 100% 100% Tercapai - -

Gizi MP ASI pd
Masyarakat anak usia 6-
24 bulan krg
gizi klrg Miskin

Balita Gizi 100% Tidak ada - - -

Buruk
mendapat
Perawatan

Pencegahan Penderita 75% Belum - - -

dan Penyakit TB habis
Pemberantas Paru BTA (+) minum
an Penyakit yang ditangani obat

Penemuan 41 Per 28,8% Tercapai - -

Penderita DBD 100.00
yang ditangani 0
pendu
duk

Penemuan 100% 82,4% Tercapai Pasien Tetap

Penderita sudah cukup memberikan
Diare mengerti penyuluhan
bahaya diare

Pencegahan Penemuan 100% 50% Belum Jumlah Pengambilan data

dan Penderita tercapai pasien keklinik dan
Pemberantas Pneumonia pneumonia Praktek dokter
an Penyakit pada Balita yg sdkt swasta
diwilayah
puskesmas

Cakupan 100% 100% Tercapai Masyarakat Terus

Kelurahan sdh tahu mengadakan
Universal adanya penyuluhan
Child program
Immunization posyandu
(UCI) dan
imunisasi
Kesehatan Pelayanan 91,5% 61,8% Tercapai - -
Ibu dan Anak Kesehatan
dan  Anak Balita
Reproduksi

Perbaikan
Gizi Kunjungan Ibu 97% 73,6% Tercapai - -
Masyarakat Hamil K4

Komplikasi 81,5% 62,8% Tercapai - -

Kebidanan
yang ditangani

Pertolongan 91,5% 73,4% Tercapai - -

Persalinan
oleh tenaga
kesehatan

Pelayanan 91,5% 73,4% Tercapai - -

Nifas

Neonatus 81,5% 61,5% Tercapai - -

dengan
Komplikasi
yang Ditangani

Kesehatan Kunjungan 91,5% 15,8% Tercapai - -

Ibu dan Anak Bayi
dan
Reproduksi Peserta KB 72% 83,2% Tercapai - Tetap ingatkan
aktif  jadwal suntik
Perbaikan ulang
Gizi
Masyarakat Pelayanan 70% 52,47% Belum Karena Sudah Dilakukan
Lansia target
Tercapai merupakan
capaian
dalam
setahun

Promosi Rumah 65% 6,3% Belum Masih Tetap melakukan

Kesehatan Tangga ber Tercapai rendahnya Pemicuan
PHBS ilmu
pengetahuan
dan
kebiasaan
masyarakat

Posyandu 30% 33,3% Tercapai Adanya Kerja sama

Purnama kesadaran dengan lintas
masyarakat sektor
untuk datang
ke posyandu
 Posyandu 70% 66,7% Belum Masih ada Menjadikan
Mandiri Tercapai posyandu posyandu mandiri
yang masih dan menjadikan
tergantung posyanduyg
pada bulan punya donatur
tetap

Kesehatan Dokter Kecil 100% 100% Tercapai - Tetap lakukan

Sekolah Tingkat
Sekolah Dasar

Kesehatan 100% Belum - - -

Remaja ada
 jadwal
( Penjaringan
Kelas 1 SMP
dan SMA /
Setingkat )

Penyehatan Rumah 85% 8,83% Belum Penyebabny Sudah dilakukan

Lingkungan Tangga yg tercapai a masyarakat pemicuan dan
menggunakan terbiasa kerja sama
Jamban Sehat menggunaka dengan lurah dan
n jamban camat
cemplung

Rumah / 95% 94,5% Belum Masyarakat Sudah dilakukan

Bangunan Tercapai belum penyuluhan
Bebas Jentik memahami
Nyamuk apa itu abate

Perbaikan Tingkat 85% 90,8% Tercapai - Tetap anjurkan

Gizi Partisipasi untuk menimbang
Masyarakat Balita datang ke posyandu
menimbang ke
posyandu
sebulan sekali
D/S

Perbaikan Bayi Mendapat 69% 68,4% Belum Masih Mengadakan

Gizi  ASI Ekslusif 6 tercapai rendahnya penyuluhan,
Masyarakat Bulan pengetahuan menganjur kan
ibu ttg Asi RS, Klinik, BPS
Ekslusif, melaksana
gencarnya
promosi susu kan IMD
formula, dan
ibu bekerja
merasa repot
memerah Asi

Balita Gizi 100% - - - -

Kurang
Mendapat
Perawatan
 Bayi ( 6-11 90% 98,4% Tercapai Masyarakat -
bulan ) yang sudah
diberi Kapsul mengetahui
Vitamin A dan
Dosis Tinggi 1 menyadari
Kali pentingnya
Kapsul vit A

 Anak Balita 98% 99,8% Tercapai Masyarakat -

sudah
( 12-59 bulan )
mengetahui
yang diberi
dan
kapsul Vitamin
menyadari
 A 2 Kali
pentingnya
Pertahun
Kapsul vit A

Ibu Nifas 95% 61,2% Tercapai Sudah -

Mendapat Sept blm terjalin
Vitamin A masuk kerjasama dg
bidn KIA, RS,
BPS, dan
klinik
persalinan

Ibu Hamil 97% 61,3% Tercapai Sudah -

Mendapat Sept blm terjalin
Tablet Besi masuk kerjasama dg
(Fe) 90 Tablet bidn KIA, RS,
BPS, dan
klinik
persalinan

Keluarga 65% Tidak ada - - -

Sadar Gizi laporanny
(Kadarzi) a

Upaya Bias Campak 95% - Tidak ada - -

Kelas 1 SD  jadwal
Pencegahan

dan  Angka 87% Belum - - -

Pemberantas Kesembuhan habis
an Penyakit ( Cure Rate ) minum
Penderita TB obat
Paru BTA (+)

 Angka 50 per 28,8% Tercapai - -

Kesakitan 100.00
DBD Per 0
100.000 pendu
penduduk duk

Upaya Kunjungan Ibu 100% 75,3% Tercapai - -

Kesehatan Hamil K1
Ibu dan Anak Ibu Hamil Risti 100% 62,8% Tercapai - -
yang dirujuk

sudah dilakukan SDIDTK

Balita yang
 Tercapai - Tetap melakukan
98% 15,3% SDIDTK

 Apras Balita 100% 15,3% Tercapai - Tetap melakukan

yang sudah SDIDTK
dilakukan
SDIDTK

Kunjungan 94% 16,2% Tercapai - -

Neonatal
Lengkap

b. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

PELAYANAN KLINIS (UKP)

JENIS INDIKATOR TARGET CAPAIAN KETERANGAN

PELAYANAN
July Agu
stus

POLI UMUM 1. Tidak Terjadinya Rujukan 100% 99% 98% Sudah ditherapy
Rawat Jalan Pasien yang tidak ada
Seharusnya Dapat perbaikan atau
Ditangani fasilitas tidak
di Puskesmas
memadai atau
KU pasien

RUANG 1. Kelengkapan Informed 100% 0% 0% Buku bantu

TINDAKAN Consent Sebelum belum
Melaksanakan Prosedur sepenuhnya di
Tindakan Medis gunakan

RUANG 1. Kepatuhan Pengambilan OAT 100% 100% 100

ANGGREK oleh pasien %
(PEMBERIAN OBAT TB)

POLI LANSIA 1. Kepatuhan Kontrol Ulang 100% 56,5%56,9

Pasien PROLANIS 1%

2. Tidak Terjadinya Rujukan 100% 99,4%98,1Sudah ditherapy

Rawat Jalan Pasien yang Seharusnya Dapat Ditangani %tidak ada perbaikan atau fasilitas tidak memadai atau
di Puskesmas KU pasien

POLI ANAK 1.Kunjungan Ulang Pasien 100% 80%88% Pengetahuan

keluarga /
 Pneumonia pasien tentang
penyakit masih
kurang 
edukasi

POLI GIGI 1. Kunjungan Ulang Pasien 90% 88,4% 88,5 Kepatuhan

Tambalan Sementara 7% pasien masih
kurang karena
tingkat
pemahaman
rendah 
edukasi

POLI KIA/KB 1. Kepatuhan Ibu Hamil 100% 89,1% 94,2 Pasien sering
Membawa Buku KIA saat % tidak membawa
Kontrol Ulang karena lupa

2. Ibu Hamil yang Dilakukan 100% 95,6% 96,1 Pasien takut

Pemeriksaan Laboratorium % dilakukan
pada saat pemeriksaan lab
Kunjungan Pertama  edukasi
pentingnya
pemeriksaan lab

UNIT 1. Ketepatan Pencarian 100% 70% 83%

PENDAFTARAN Status Pasien Lama

UNIT 1. Ketepatan Pengambilan 100% 98% 100

LABORATORIUM Darah Vena %

UNIT FARMASI 1. Ketepatan Pemberian 100% 100% 100

Obat pada Pasien %

2. Ketersediaan Obat untuk 80% 100% 100

Pasien dengan %
Penyakit Kronis

UNIT GIZI 1. Kunjungan Konsultasi 85% 65% 70% Edukasi tentang

Gizi Kurang pentingnya
kunjungan ulang

5. HASIL PENCATATAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. KPC Poli Umum/Lansia

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja periksa Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk
tanpa pengaman pasien jatuh meja periksa
Meja Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
pelayanan luka bila pasien atau sudut meja
bersudut tajam petugas terbentur
ujung meja

b. KPC Poli Anak

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja periksa tanpa pengaman Meja pelayanan bersudut
 tajam Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk
pasien jatuh meja periksa
Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

c. KPC Poli KIA/KB

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja gynekologi Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk
terlalu kecil pasien jatuh meja gynekologi atau penggatian
dengan unit yang lebih besar
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

d. KPC Poli Gigi

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ada kabel melintang Dapat menyebabkan Pemindahan instalasi kabel /
di lantai ruang pasien danpetugas listrik sehingga tidak melintang
pelayanan tersandung / jatuh di lantai ruang pelayanan
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

e. KPC Unit Laboratorium

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

f. KPC Unit Pendaftaran

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

g. KPC Unit Farmasi

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
 ujung meja

h. KTD Unit Pendaftaran

Keterangan
atkan ketelitian petugas medisdalam melaksanakan
Salah ambilpekerjaan
rekam medis
Kesalahan petugas rekamMeningkatkan ketelitian petugas medisdalam melaksanakan pekerjaan Kesalahan petuga
Salah nomor antrian

Rekam medis pasien hilang

i. KTD Poli Anak

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Dua pasien dengan Karena nama pasien sama Pasien yang masuk dipanggil ke poli
nama sama masuk di cek nomor antrian, dan
keruang pelayanan identitasnya (nama,tanggal lahir)

III. HASIL PENILAIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Dari hasil penilaian dengan menggunakan daftar tilik pencegahan dan
pengendalian infeksi pada tiap  – tiap indikator di dapatkan untuk tiap  – tiap
poli/unit sebagai berikut :
1. Poli umum dengan nilai Baik : 12 x 3 = 36
Cukup : 2 x 2 = 4
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 40 x 100% = 95,24 % petugas
patuh mengikuti prosedur 42

2. Ruang tindakan dengan nilai Baik : 20 x 3 = 60

Cukup : 4 x 2 = 8
Kurang : 1 x 1 = 1
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 69 x 100 % = 82,7 % petugas
patuh mengikuti prosedur 75

3. Poli gigi dengan nilai Baik : 19 x 3 = 57

Cukup : 2 x 2 = 4
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 61 x 100 % = 96,83 % petugas
patuh mengikuti prosedur 63
4. Poli KIA/KB dengan nilai Baik : 14x 3 = 42
Cukup: 3 x 2 = 6
Kurang : 2 x 1 =
2
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 50 x 100 % = 87,72 % petugas
patuh mengikuti prosedur 57

5. Poli Anak dan Remaja nilai Baik : 6 x 3 = 18

Cukup : 0 x 2 = 0
Kurang : 6 x 1 =
6
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 24 x 100 % = 66,7 % petugas
patuh mengikuti prosedur 36

6. Unit Imunisasi nilai Baik : 12 x 3 = 36

Cukup :2x2=4
Kurang : 3 x 1 =
3
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 43 x 100 % = 75,44 % petugas
patuh mengikuti prosedur 51

7. Unit laboratorium nilai Baik : 16 x 3 = 48

Cukup : 3 x 2 = 6
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 54 x 100 % = 94,74 % petugas
patuh mengikuti prosedur 57

 Analisis Hasil Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Pencegahan Dan

Pengendalian Infeksi
NO POLI/RUANGAN NILAI  ANALISIS RENCANA TINDAK
SKORING LANJUT
1 Poli 95,24% Stock masker Pengusulan penambahan
Umum/Lansia dan sabun stock masker dan sabun
terbatas ke pimpinan puskesmas

2 Ruang Tindakan 92 % Stock APD,bahan Pengusulan penambahan

pembuat clorin stock APD, bahan
dan pembuat clorin dan
 sabun terbatas
sabun ke
pimpinan
puskesmas
3 Poli gigi 96,83 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan
 stock APD ke pimpinan
puskesmas

4 Poli KIA/KB 87,72 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan

dan stock APD dan perbaikan
saluran/wastapel saluran/wastapel ke
tempat cuci tangan pimpinan puskesmas
bocor
5 Poli Anak 66,7 % Stock APD terbatas, Pengusulan penambahan
belum tersedianya stock APD dan
kotak sampah penyediaan kotak
medis dan belum sampah medis ke
patuhnya pimpinan puskesmas
petugas
dalam penggunaan serta sosialisasi
 APD pentingnya penggunaan
 APD

6 Unit Imunisasi 75,44 % Stock APD Pengusulan penambahan

dan sabun stock APD dan sabun ke
terbatas serta pimpinan puskesmas
kurang
memahami serta sosialisasi
penggunaan APD penggunaan APD
yang baik
7 Unit 94,74 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan
Laboratorium dan kurang stock APD ke pimpinan
memahami puskesmas serta
pentingnya cuci sosialisasi cara cuci
tangan tangan sesuai 7 langkah

E. RENCANA PERBAIKAN MANAJEMEN (REKOMENDASI RTM)

• Nomor antrian pendaftaran agar ditertibkan, perlunya penambahan customer

service agar tidak terjadi penumpukan pasien di depan loket pendaftaran
• Penambahan ruang tunggu pasien, teras Puskesmas Plaju diperlebar dan
diberi atap agar kursi tunggu bisa diletakkan di luar. Dibuat dua tahapan
antrian agar sebagian pelanggan menunggu di kursi tunggu teras
• Tata ruang dan mobileur harus memperhatikan keselamatan pasien dan
petugas. Di Poli anak harus ada arena bermain untuk kenyamanan anak.
• Televisi digunakan sebagai media informasi, dibuat penyuluhan multimedia
untuk pencegahan penyakit menular dan tidak menular, bahaya merokok,
cara mencuci tangan dan perilaku hidup bersih dan sehat lainya.
• Rekam medis harus terjaga kerahasiaannya dan dimonitoring kelengkapan
pengisiannya
• Hasil identifikasi keluhan pelanggan segera dilakukan tindak lanjutnya
• Respon time pelayanan terutama di unit pendaftaran dan unit farmasi dapat
diangkat menjadi indikator mutu pelayanan klinis yang akan datang.
 • Kewaspadaan universal dalam setiap pelayanan pasien. Penerapan
kewaspadaan standar dan penggunaan APD dalam setiap pelayanan
pasien. Sosialisasi 7 langkah cuci tangan ke petugas
• Titik kumpul di halaman Puskesmas Plaju tidak boleh diisi parkiran mobil
• Rekomendasi temuan hasil Audit Internal yang belum dilaksanakan agar
diselesaikan
• Hasil Survei Kepuasan dan Indeks Kepuasan Pelanggan (IKP) yang sudah
menunjukkan hasil sangat baik agar dipertahankan dan ditingkatkan. IKP
yang akan datang direncanakan menggunakan minimal 10 Unsur penilaian
sesuai petunjuk dari Kemenpan untuk pelayanan publik
• Keramahan petugas harus ditingkatkan. Peningkatan kompetensi petugas
harus direncanakan secara berkala
• Indikator mutu UKM setiap bulan dipaparkan dalam pertemuan
minilokakarya untuk melihat trend capaian dan apabila ditemukan
penyimpangan segera dilakukan tindakan korektif dan preventif 
• Indikator mutu Pelayanan Klinis dievaluasi setiap triwulan. Dan evaluasi
akhir tahun dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang
• Interkoneksi antara Simpus dan P-Care akan mulai diberlakukan.

F. KESIMPULAN

• Beberapa permasalahan temuan audit yang ditemui adalah dalam hal

kelengkapan dokumen, untuk itu semua pokja harus menyelesaikan
kelengkapan dokumen
• Laporan survei kepuasan pelanggan menunjukkan hasil yang sangat baik,
namun perbaikan untuk mempertahankan kepuasan pelanggan
• Capaian indikator program UKM harus segera dilakukan tindakan korektif
dan preventif untuk mencegah penyimpangan
• Indikator Mutu Layanan Klinis sudah menunjukkan hasil yang baik, namun
perlu dibuat indikator baru yang secara langsung dapat meningkatkan
kepuasan pelanggan, salah satunya adalah  respon time pelayanan
• Penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Plaju baik administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis harus
melaksanakan siklus PDCA (Plan Do Check Action)
• Citra Puskesmas Plaju harus ditingkatkan dengan mutu dan kinerja
pelayanan yang baik

G. PENUTUP
 Berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ini dapat dilihat mutu dan kinerja
pelayanan Puskesmas Plaju. Diharapkan semua karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan sesuai Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Plaju.
Rekomendasi perbaikan dalam peningkatan mutu agar dilakukan dan
dilaksanakan.

MENGETAHUI
Plt. KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB MUTU