FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : GARUT Bulan APRIL

Provinsi : JAWA BARAT Tahun 2022

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 LEUWIGOONG 22 43
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
NO ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
L P P L P L P L P L P
1 Siliwangi
2 Guntur
3 Pasundan
4 Tarogong
5 Cipanas
6 Mekarwangi
7 Haurpanggung
8 Kersamenak
9 Pembangunan
10 Karangpawitan
11 Karangmulya
12 Cempaka
13 Cilawu
14 Bojongloa
15 Wanaraja
16 Cimaragas
17 Garawangsa
18 Sukamulya
19 Sukasenang
20 Bagendit
21 Sukaraja
22 Leles DTP
23 Lembang
24 Sukawening
25 Sukamukti
26 Maripari
27 Cibatu
28 Samarang
29 Sukakarya
30 Bayongbong
31 Cilimus
32 Padaawas
33 Gadog
34 Kadungora
35 Rancasalak
36 Karang tengah
37 Leuwigoong
38 Karangsari
39 Cisurupan
40 Pakuwon
41 Sukamerang
42 Sukahurip
43 Cikajang
44 Cibiuk
45 Limbangan
46 Selaawi
47 Malangbong
48 Citeras
49 Banjarwangi
50 Pamulihan
51 Cisandaan
52 Singajaya
53 Cihurip
54 Peundeuy
55 Sindangratu
56 Tegalgede
57 Cisompet
58 Bungbulang
59 Pameungpeuk
60 Cikelet
61 Cimari
62 Cibalong
63 Maroko
64 Mekarmukti
65 Sukarame
66 Cisewu
67 Talegong

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
NO NAMA PUSKESMAS SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6) yg mendapat layanan

15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th
1 Siliwangi
2 Guntur
3 Pasundan
4 Tarogong
5 Cipanas
6 Mekarwangi
7 Haurpanggung
8 Kersamenak
9 Pembangunan
10 Karangpawitan
11 Karangmulya
12 Cempaka
13 Cilawu
14 Bojongloa
15 Wanaraja
16 Cimaragas
17 Garawangsa
18 Sukamulya
19 Sukasenang
20 Bagendit
21 Sukaraja
22 Leles DTP
23 Lembang
24 Sukawening
25 Sukamukti
26 Maripari
27 Cibatu
28 Samarang
29 Sukakarya
30 Bayongbong
31 Cilimus
32 Padaawas
33 Gadog
34 Kadungora
35 Rancasalak
36 Karang tengah
37 Leuwigoong
38 Karangsari
39 Cisurupan
40 Pakuwon
41 Sukamerang
42 Sukahurip
43 Cikajang
44 Cibiuk
45 Limbangan
46 Selaawi
47 Malangbong
48 Citeras
49 Banjarwangi
50 Pamulihan
51 Cisandaan
52 Singajaya
53 Cihurip
54 Peundeuy
55 Sindangratu
56 Tegalgede
57 Cisompet
58 Bungbulang
59 Pameungpeuk
60 Cikelet
61 Cimari
62 Cibalong
63 Maroko
64 Mekarmukti
65 Sukarame
66 Cisewu
67 Talegong

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan:
Provinsi: Tahun:

Sasaran (estimasi penderita

Depresi > 15 tahun) Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Persentase Penderita Depresi yang mendapat
NO NAMA DESA layanan*
15 - 59 th > 60 th
L P L P
* Layanan yang dimaksud
adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota GARUT

Puskesmas LEUWIGOONG Bulan APRIL
Tahun 2022

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
DEMENSIA F41.2
No Nama Desa F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
LEUWIGOONG
SINDANGSARI
MARGACINTA
MARGAHAYU
 DIAGNOSA

NAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

ANAK DAN REMAJA F80-90#

>60 th 0-14 th >15 th

P L P L P
 DIAGNOSA

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU KASUS

15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
KABUPATEN : GARUT

KASUS PASUNG
JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG JUMLAH TOTAL KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS KASUS PASUNG
YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG SAMPAI
SEPANJANG 2020 SEPANJANG 2020 SEPANJANG 2020 KEMBALI SEPANJANG 2020 SEPTEMBER 2020 LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
1 Siliwangi
2 Guntur
3 Pasundan
4 Tarogong
5 Cipanas
6 Mekarwangi
7 Haurpanggung
8 Kersamenak
9 Pembangunan
10 Karangpawitan
11 Karangmulya
12 Cempaka
13 Cilawu
14 Bojongloa
15 Wanaraja
16 Cimaragas
17 Garawangsa
18 Sukamulya
19 Sukasenang
20 Bagendit
21 Sukaraja
22 Leles DTP
23 Lembang
24 Sukawening
25 Sukamukti
26 Maripari
27 Cibatu
28 Samarang
29 Sukakarya
30 Bayongbong
31 Cilimus
32 Padaawas
33 Gadog
34 Kadungora
35 Rancasalak
36 Karang tengah
37 Leuwigoong 0 0 0 0 0 0 GARUT
38 Karangsari
39 Cisurupan
40 Pakuwon
41 Sukamerang
42 Sukahurip
43 Cikajang
44 Cibiuk
45 Limbangan
46 Selaawi
47 Malangbong
48 Citeras
49 Banjarwangi
50 Pamulihan
51 Cisandaan
52 Singajaya
53 Cihurip
54 Peundeuy
55 Sindangratu
56 Tegalgede
57 Cisompet
58 Bungbulang
59 Pameungpeuk
60 Cikelet
61 Cimari
62 Cibalong
63 Maroko
64 Mekarmukti
65 Sukarame
66 Cisewu
67 Talegong

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Bulan :
Tahun :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah
No Kab/Kota Jumlah Rehab Rehab
Jumlah Jumlah Pembantaran
Jumlah Pidana
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Rendah Sedang Risiko Tinggi