FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DA

PUSKESMAS :SIMP.4
Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

Nama Puskesmas Yang
No Sudah Melaksanakan 4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th
Deteksi Dini
L P L P L P L P L P L

1 SIMPANG EMPAT
5 4 15 16 3 7

PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHU

TRIWULAN :

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME ya

penderita GME > Hasil SDQ
No Nama Puskesmas 15 tahun) SDQ* SRQ 20 borderline/abnormal
15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th
1 SIMPANG EMPAT
515 40 10 10

Diketahu
Kepala Puskesmas Pengeola Keswa

M.SUTAN FAKHRIZAL MUNTHAY RAHMAYANTI

…………………………………………………….. …………………………………
NIP19750809 201001 1 006 NIP;19721027 199303
USKESMAS

KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan : JANUARI
Tahun : 2022

Deteksi Dini
ASSIST

15-64 th > 65 th
Jumlah yang di Jumlah bermasalah
P L P deteksi keswa

52 12

DUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

TRIWULAN :

h penderita GME yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point >6)

15 - 65 th > 65 th

engeola Keswa

AHMAYANTI
………………………………………….
IP;19721027 199303 2 005