FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS .................

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bulan

Provinsi : Tahun

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala Puskesmas .................... Puskesmas .............................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat 1. ........................................
NIP ....................................... (……………..)

2. .................................... (……………..)
.......................................... NIP .......................................
NIP. ...................................
> 60 th
P
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala Puskesmas .................... Puskesmas .............................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat 1. ........................................
NIP .......................................

2. ....................................
.......................................... NIP .......................................
NIP. ...................................
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

esehatan Jiwa

(……………..)

(……………..)
(……………..)

(……………..)
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDA

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala Puskesmas .................... Puskesmas .............................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat 1. ........................................
NIP .......................................

2. ....................................
.......................................... NIP .......................................
NIP. ...................................
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

ang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 60 th

ehatan Jiwa

(……………..)

(……………..)
(……………..)

(……………..)
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ....................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

..........................................
NIP. ...................................
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Puskesmas .............................
1. ........................................
NIP ....................................... (……………..)

2. .................................... (……………..)
NIP .......................................
(……………..)

(……………..)
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran
No Skrining Rendah Risiko Risiko Rujukan Non
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala Puskesmas .................... Puskesmas .............................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat 1. ........................................
NIP ....................................... (……………..)

2. .................................... (……………..)
.......................................... NIP .......................................
NIP. ...................................
 :
:

Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr

(……………..)

(……………..)
 REK

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten Lahat

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN…

40 5 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ....................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

..........................................
NIP. ...................................
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG

MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
TAHUN… KEMBALI TAHUN..

40 0

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Puskesmas .............................
1. ........................................
NIP .......................................

2. ....................................
NIP .......................................
UNG

JUMLAH TOTAL KASUS PASUNG SAMPAI BULAN......... TAHUN 2022

38

esehatan Jiwa
 KETERANGAN (NAMA PUSKESMAS
YANG MELAKSANAKAN LAYANAN
ODGJ YANG DI PASUNG)

Kota Agung

(……………..)

(……………..)
 No Puskesmas(33) Nama ODGJ yang Di Pasung Alamat/Desa/Lurah/Kecamatan

a b c

1 Tanjung Sakti
- -
2 SP 3 Pomo
- -
3 Kota Agung
- -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ....................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

..........................................
NIP. ...................................
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT TAHUN 2022

Ditemukan Alasan dipasung dan inisiator

Cara Pasung
dd/mm/yyyy pemasungan
d e f
-
- - -
-
- - -
-
- - -
 PASUNG
HAT TAHUN 2022

Dilepaskan Pasung Kembali

Riwayat Pengobatan dan Diagnosis Penatalaksanaan
dd/mm/yyyy dd/mm/yyyyy
g h i j

- - - -

- - - -

- - - -

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Puskesmas .............................
1. ........................................
NIP .......................................

2. ....................................
NIP .......................................
Kondisi sekarang ODGJ Pasca
Di Pasung
k

(……………..)

(……………..)
Puskesmas :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

No Nama Desa DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
1 Purworejo
2 dst
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ....................
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

..........................................
NIP. ...................................
URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGA
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
19 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 6 0 0
PUSKESMAS
WA DAN NAPZA

GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
3

0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Lahat, Januari 2022
Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Puskesmas .............................
1. ........................................
NIP ....................................... (……………..)

2. .................................... (……………..)
NIP .......................................
 Bulan :
Tahun :

Jumlah
DAN PERILAKU JUMLAH KASUS %
1 Seluruh
Pemanfaa
Kunjunga
>60 th tan Faskes
n
P L P Total
22 6 28 150 18.67
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 22 6 28 150 18.67
(……………..)

(……………..)
 SPM Bidang Kesehatan ODGJ Berat Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar
Permenkes No. 4 tahun 2022

Provinsi: Sumatera Selatan

Data Dukung Jumlah ODGJ Berat

Sasaran ODGJ Berat
(BPS/Dukcapil/yg lainya Mendapatkan Persentase
No Desa sesuai ketetapan Kepala Prevalensi (Skizofrenia dan Pelayanan Sesuia (%)
Psikotik Akut)
Daerah) Standar

1 Pulau panas 604 0.20% 1 3 248.34

2 sindang panjang 2712 0.20% 5 8 147.49
3 gunung kembang 581 0.20% 1 4 344.23
4 pagar agung 173 0.20% 0 1 289.02
5 benteng 525 0.20% 1 2 190.48
6 ulak lebar 632 0.20% 1 1 79.11
7 gunung agung 706 0.20% 1 0 0.00
8 masam bulau 1026 0.20% 2 7 341.13
9 pajar bulan 1309 0.20% 3 1 38.20
10 tanjung bulan 894 0.20% 2 1 55.93
11 penadingan 1153 0.20% 2 2 86.73
12 tanjung sakti 1248 0.20% 2 3 120.19
13 negeri kaya 524 0.20% 1 3 286.26
14 pulau panggung 1180 0.20% 2 3 127.12
15 gunung kerto 1231 0.20% 2 5 203.09
16 lubuk tabun 784 0.20% 2 4 255.10
17 pagar jati 876 0.20% 2 9 513.70
18 lubuk dalam 809 0.20% 2 2 123.61
total 16967 0.20% 34 59 173.87

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Mengetahui, Puskesmas Tanjung Sakti
Kepala Puskesmas Tanjung Sakti
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

Ayut riani, Amd,. Kep

Elva Desita ,S.ST.MM Nip 198304232014122001
Nip 197312211993012001
Regen Yudistara S.Tr.Kes (……………..)
 DATA PEMBERIAN OBAT
PUSKESMAS TANJUNG SAKTI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT TAHUN 2022

JAN PEB MAR APRIL

NO Desa Nama USIA L/P ALAMAT KS
mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4
a b c d e f g h i j k l m n o p q r o p q r

1 Pulau Panas 1. sutinem 46 P Pulau Panas ya HALO HALO HALO HALO

THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. harsoni 45 L Pulau Panas Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. vencentius venset 33 L Pulau Panas Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2 Sindang Panjang 1. santo 28 L Sindang Panjang YA HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. dirlansyah 32 L Sindang Panjang YA HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. Nopika Sari 28 P Sindang Panjang Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
4. Ajis Muslim 67 L Sindang Panjang Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
5. Mauli 46 L Sindang Panjang Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
6. arman 36 L Sindang Panjang THP
7. pitaria 50 P Sindang panjang Ya HALO HALO CPZ
THP THP
CPZ CPZ
8. Sumarsih 58 P Sindang Panjang Ya THP THP THP THP
HALO HALO HALO HALO
CPZ CPZ CPZ CPZ
3 Gunung Kembang 1. liono 30 L Gunung Kembang Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. Arpin 43 L Gunung Kembang Ya HALO HALO
THP THP
CPZ CPZ
3. Lusi Mardila 28 P Gunung kembang HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
4. Desta 27 P Gunung Kembang

4. Pagar Agung 1. Ramli 53 L Pagar agung

5. Benteng 1. Harianto 58 L Benteng Ya THP
Clorzafin
Respiridon
2. Pbriansah 33 L Benteng Ya THP
Clorzafin
Respiridon
6. Ulak Lebar 1. Dirot 35 L Ulak Lebar

7. Masau bulau 1. nopri dianto 45 L Masam Bulau ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. Dandi akbar 22 L Masam Bulau ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. Biben safril 29 L Masam Bulau ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
4. Isnanto 34 L Masam Bulau ya Rispiridon Rispiridon Rispiridon Rispiridon
Thp Thp Thp Thp
5. Rusna 67 p Masam Bulau
6. Janatul Naim 37 L Masam Bulau Ya Rispiridon Rispiridon Rispiridon Rispiridon
Thp Thp Thp Thp
7. arjon 20 L masam bulau Ya HALO HALO
THP THP
CPZ CPZ
8. Pajar Bulan 1. Acep 32 L Pajar Bulan ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
9. Tanjung Bulan 1. m. Ibal 25 L Tanjung Bulau Ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
10. Penandingan 1. Lipi astuti 27 p Penandingan ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. Candra 36 L Penandingan ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
11 Tanjung Sati 1. Nanda dakoya 18 L Tanjung Sakyi

2. Okta 21 L Tanjung Sakti

3. Hedi sandra 21 L Tanjung Sakti

12. Negri Kaya 1. winalman 45 L Negri Kaya YA HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. elva suliyati 35 L Negri Kaya YA HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. merianto 46 L Negri Kaya YA HALO HALO
THP THP
CPZ CPZ
13. Pulau panggung 1. Loter papen 33 L Pulau panggung HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. Putra 25 L Pulau panggung
3. Dioanggara 25 L Pulau panggung THP THP THP THP
Clorzafin Clorzafin Clorzafin Clorzafin
Respiridon Respiridon Respiridon Respiridon
14 Gunung karto 1. pauzia 42 p gunung karto ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. wanda sakti 26 P gunung karto ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. Nurhikma 26 P gunung karto ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
4. anggi ramadan 25 L gunung karto ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
5. Arman 35 L Gunung karto
15 Lubuk tabun 1. matsuri 60 L Lubuk Tabun
2. Surdan 60 L Lubuk Tabun
3. Wendi 30 L Lubuk Tabun
4. Nopita sari 15 P Lubuk Tabun Ya Carbamasifin Carbamasifin Carbamasifin Carbamasifin
16. Pagar Jati 1. Diharman 27 L Pagar Jati ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. Aspihan 38 L pagar jati ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
3. Mayurin 68 P Pagar Jati ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
4. Siswanto 35 L Pagar jati
5. Nisar 68 L Pagar jati
6. Dalhanto 37 L Pagar jati
7. Desti 48 P Pagar jati
8. sirman 31 L Pagar jati
9. Masri 42 L Pagar jati ya HALO
THP
CPZ
17 Lubuk dalam 1. kadija 65 P lubuk dalam ya HALO HALO HALO HALO
THP THP THP THP
CPZ CPZ CPZ CPZ
2. ropi 42 P lubuk dalam ya HALO
THP
CPZ

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Mengetahui, Puskesmas Tanjung Sakti
Kepala Puskesmas Tanjung Sakti
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

Elva Desita ,S.ST.MM Ayut riani, Amd,. Kep

Nip 197312211993012001 Nip 198304232014122001

Regen Yudistara S.Tr.Kes (……………..)

 DATA ODGJ BERAT SKIZOFRENIA/PSIKOTIK 2022
PUSKESMAS TANJUNG SAKTI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT
No NAMA USIA L/P ALAMAT KS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES KET
DESA
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

1 Pulau Panas 1 sutinem 46 P √ √ √ √ √

2 Pulau Panas 2 harsoni 45 L √ √ √ √ √
3 Pulau Panas 3 vencentius venset 33 L √ √ √ √ √
4 Sindang Panjang 4 santo 28 L √ √ √ √ √
5 Sindang Panjang 5 dirlansyah 32 L √ √ √ √ √
6 Sindang Panjang 6 Nopika Sari 28 P √ √ √ √ √
7 Sindang Panjang 7 Ajis Muslim 67 L √ √ √ √ √
8 Sindang Panjang 8 Mauli 46 L √ √ √ √ √
9 Sindang Panjang 9 arman 36 L
10 Sindang panjang 10 pitaria 50 P √ √ √
11 Sindang panjang 11 Sumarsih 58 P √ √ √ √ √
12 Gunung Kembang 12 liono 30 L √ √ √ √ √
13 Gunung Kembang 13 Arpin 43 L √
14 Gunung kembang 14 Lusi Mardila 28 P √ √ √ √ √
15 Gunung kembang 15 Desta 27 P √
16 Pagar agung 16 Ramli 53 L √
17 Benteng 17 Harianto 58 L √ √
18 Benteng 18 Pbriansah 33 L √ √
19 Ulak Lebar 19 Dirot 35 L √
20 Masam Bulau 20 nopri dianto 45 L √ √ √ √ √
21 Masam Bulau 21 Dandi akbar 22 L √ √ √ √ √
22 Masam Bulau 22 Biben safril 29 L √ √ √ √ √
23 Masam Bulau 23 Isnanto 34 L √ √ √ √ √
24 Masam Bulau 24 Rusna 67 p √
25 Masau Bulau 25 Arjon 37 L √ √ √
26 Masam Bulau 26 Janatul Naim 20 L √ √ √ √ √
27 Pajar Bulan 27 Acep 32 L √ √ √ √ √
28 Tanjung Bulau 28 m. Ibal 25 L √ √ √ √ √
29 Penandingan 29 Lipi astuti 27 p √ √ √ √ √
30 Penandingan 30 Candra 36 L √ √ √ √ √
31 Tanjung Sakyi 31 Nanda dakoya 18 L √
32 Tanjung Sakti 32 Okta 21 L √
33 Tanjung Sakti 33 Hedi sandra 21 L √
34 Negri Kaya 34 winalman 45 L √ √ √ √ √
35 Negri Kaya 35 elva suliyati 35 L √ √ √ √ √
36 Negri Kaya 36 merianto 46 L √ √ √
37 Pulau panggung 37 Loter papen 33 L √ √ √ √ √
38 Pulau panggung 38 Putra 25 L √
39 Pulau panggung 39 Anggi 25 L √ √ √ √ √
40 gunung karto 40 pauzia 42 p √ √ √ √ √
41 gunung karto 41 wanda sakti 26 P √ √ √ √ √
42 gunung karto 42 Nurhikma 26 P √ √ √ √ √
43 gunung karto 43 anggi ramadan 25 L √ √ √ √ √
44 Gunung karto 44 Arman 35 L √
45 Lubuk Tabun 45 matsuri 60 L √
46 Lubuk Tabun 46 Surdan 60 L √
47 Lubuk Tabun 47 Wendi 30 L √
48 Lubuk Tabun 48 Nopita sari 15 P √ √ √ √ √
49 Pagar Jati 49 Diharman 27 L √ √ √ √ √
50 pagar jati 50 Aspihan 38 L √ √ √ √ √
51 Pagar Jati 51 Mayurin 68 P √ √ √ √ √
52 Pagar jati 52 Siswanto 35 L √
53 Pagar jati 53 Nisar 68 L √
54 Pagar jati 54 Dalhanto 37 L √
55 Pagar jati 55 Desti 48 P √
56 Pagar jati 56 sirman 31 L √
57 Pagar jati 57 Masri 42 L √ √
58 lubuk dalam 59 kadija 65 P √ √ √ √ √
59 lubuk dalam 59 ropi 42 P √ √
Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Mengetahui, Puskesmas Tanjung Sakti
Kepala Puskesmas Tanjung Sakti
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

Elva Desita ,S.ST.MM Ayut riani, Amd,. Kep

Nip 197312211993012001 Nip 198304232014122001

Regen Yudistara S.T(……………..)

 DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT PUSKESMAS TANJUNG SAKTI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JK ALAMAT NO. IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN

NAMA
ORANG
NO DESA NAMA TUA KET
L P /KEPALA NO RMH RT RW DESA/ KEL KEC NIK/KTP KK YA TIDAK TERATUR TIDAK
KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pulau Panas sutinem P
2 Pulau Panas harsoni L
3 Pulau Panas vencentius venset L
4 Sindang Panjang santo L
5 Sindang Panjang dirlansyah L
6 Sindang Panjang Nopika Sari P
7 Sindang Panjang Ajis Muslim L
8 Sindang Panjang Mauli L
9 Sindang Panjang arman L
10 Sindang panjang pitaria P
11 Sindang panjang Sumarsih P
12 Gunung Kembang liono L
13 Gunung Kembang Arpin L
14 Gunung kembang Lusi Mardila P
15 Gunung kembang Desta P
16 Pagar agung Ramli L
17 Benteng Harianto L
18 Benteng Pbriansah L
19 Ulak Lebar Dirot L
20 Masam Bulau nopri dianto L
21 Masam Bulau Dandi akbar L
22 Masam Bulau Biben safril L
23 Masam Bulau Isnanto L
24 Masam Bulau Rusna p
25 Masau Bulau Arjon L
26 Masam Bulau Janatul Naim L
27 Pajar Bulan Acep L
28 Tanjung Bulau m. Ibal L
29 Penandingan Lipi astuti p
30 Penandingan Candra L
31 Tanjung Sakyi Nanda dakoya L
32 Tanjung Sakti Okta L
33 Tanjung Sakti Hedi sandra L
34 Negri Kaya winalman L
35 Negri Kaya elva suliyati L
36 Negri Kaya merianto L
37 Pulau panggung Loter papen L
38 Pulau panggung Putra L
39 Pulau panggung Anggi L
40 gunung karto pauzia p
41 gunung karto wanda sakti P
42 gunung karto Nurhikma P
43 gunung karto anggi ramadan L
44 Gunung karto Arman L
45 Lubuk Tabun matsuri L
46 Lubuk Tabun Surdan L
47 Lubuk Tabun Wendi L
48 Lubuk Tabun Nopita sari P
49 Pagar Jati Diharman L
50 pagar jati Aspihan L
51 Pagar Jati Mayurin P
52 Pagar jati Siswanto L
53 Pagar jati Nisar L
54 Pagar jati Dalhanto L
55 Pagar jati Desti P
56 Pagar jati sirman L
57 Pagar jati Masri L
58 lubuk dalam kadija P
59 lubuk dalam ropi P
60
61

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Mengetahui, Puskesmas Tanjung Sakti
Kepala Puskesmas Tanjung Sakti
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

Elva Desita ,S.ST.MM Ayut riani, Amd,. Kep

Nip 197312211993012001 Nip 198304232014122001

Regen Yudistara S.Tr.Kes (……………..)

 REKAPITULASI CAPAIAN SPM KESWA JANUARI 2022

JUMLAH JUMLAH jumlah JUMLAH YANG

NO DESA PENDUDUK Sasaran ODGJ (Sasaran DILAYANI SPM (Kualtatif)
Kuantitatif)

1 Pulau panas 604 1 3 248% 3 100%

2 sindang panjang 2712 5 7 129% 7 100%
3 gunung kembang 581 1 4 344% 4 100%
4 pagar agung 173 0 1 289% 1 100%
5 benteng 525 1 1 95% 1 100%
6 ulak lebar 632 1 1 79% 1 100%
7 gunung agung 706 1 0 0% 0 #DIV/0!
8 masam bulau 1026 2 6 292% 6 100%
9 pajar bulan 1309 3 1 38% 1 100%
10 tanjung bulan 894 2 1 56% 1 100%
11 penadingan 1153 2 2 87% 2 100%
12 tanjung sakti 1248 2 3 120% 3 100%
13 negeri kaya 524 1 3 286% 3 100%
14 pulau panggung 1180 2 3 127% 3 100%
15 gunung kerto 1231 2 5 203% 5 100%
16 lubuk tabun 784 2 4 255% 4 100%
17 pagar jati 876 2 9 514% 9 100%
18 lubuk dalam 809 2 2 124% 2 100%

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Mengetahui, Puskesmas Tanjung Sakti
Kepala Puskesmas Tanjung Sakti
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat

Elva Desita ,S.ST.MM Ayut riani, Amd,. Kep

Nip 197312211993012001 Nip 198304232014122001

Regen Yudistara S.Tr.Kes (……………..)