PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

RINGKASAN RIWAYAT KLINIK Nomer Rekam Medis

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir : Umur : Th/ Bl/ Hr
Alamat : Nama KK :
No. BPKS / Askes lainnya :
Tgl S Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

O Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang :

A
P Terapi

Asuhan Keperawatan / Kebidanan : Asuhan Gizi :

Kajian Sosial :

Rujukan :

Tgl
S Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

O Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang :

A
P Terapi

Asuhan Keperawatan / Kebidanan : Asuhan Gizi :

Kajian Sosial :

Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

 UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

Umur / Kelamin : ............................................................. L / P

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Bukti Diri / KTP No. : ................................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Terhadap diri saya / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :

Nama : ...............................................................................................................

Umur / kelamin : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Dirawat di : BP / BPG / KIA / UGD / RANAP / VK Puskesmas

Nomor Rekam Medis : ...............................................................................................................

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / Petugas Puskesmas dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sampang, .............................................

Tanda tangan saksi Tanda tangan Dokter / Yang membuat

Petugas Puskesmas Pernyataan

(..............................) (.............................) (.......................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

Umur / Kelamin : ......................................... L / P

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Bukti Diri / KTP No. : ................................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Terhadap diri saya / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :

Nama : ...............................................................................................................

Umur / kelamin : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Dirawat di : BP / BPG / KIA / UGD / RANAP / VK Puskesmas

Nomor Rekam Medis : ...............................................................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa : ......................................

...............................................................................................................................................................

Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Dokter / Petugas Puskesmas.

Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.

Sampang, .............................................

Tanda tangan saksi Tanda tangan Dokter / Yang membuat

Petugas Puskesmas Pernyataan

(..............................) (.............................) (.......................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

VISITE DOKTER
( Identitas pasien diisi oleh perawat dan data medis oleh dokter yang memeriksa )
NO. RM : Umur :
Nama : Jenis Kelamin : L/P
Tanggal / PEMERIKSAAN PERJALANAN TERAPI TANDA
Jam PENYAKIT TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : ...................................................................... NO. RM : ....................................
UMUR : ...................................................................... TGL MASUK : ....................................
ALAMAT : ......................................................................
......................................................................

II. KEADAAN SAAT MASUK RUANGAN

Tanda Vital : T : .................... mmHg R : ......................x/mnt BB : .................... kg

N : ................... x/mnt Suhu : ...................... C TB : .................... cm
Keluhan : ......................................................................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................................................................

III. PELAYANAN PERAWATAN / KEBIDANAN

Masalah Perawatan / Kebidanan

1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................................

Tindakan Perawatan / Kebidanan

1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................................

Perawat / Bidan Pelaksana

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

LEMBAR No. RM : Umur :

OBSERVASI Nama : Jenis Kelamin : L/P
Tanggal / Jam Observasi Vital Sign Catatan Cairan
Tensi Nadi Suhu Respirasi GCS Pupil Cairan Fles Ke Ket

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

CATATAN No. RM : Umur :

PERKEMBANGAN Nama : Jenis Kelamin : L/P
TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PROSES / NAMA
LAPORAN PERAWAT

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
 SAMPANG
Kode Pos 69291

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

NAMA : ..................................................................................................
UMUR : ..................................................................................................
ALAMAT : ..................................................................................................
NO. BPJS : ..................................................................................................
NO. RM : ..................................................................................................