DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANDAN
JL.Jend Feisal tanjung Kelurahan Pandan kec.Pandan, Kode Pos 22613 RM.01
Email : puskesmaspandan3921541@yahoo.com Telepon : 06313730057
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang