No.RM : ..............................................................

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

PUSKESMAS PASSO ..
Jl. Sisingamangaraja.Kode Pos 97232 Nama : .............................................................
Email : Puskesmaspass9@gamail.com
..
Diisi oleh petugas pendaftaran pada Hari : ……………. Tanggal Tgl.: …………...……......Jam
Lahir : ………
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN DAN
IDENTITAS PASIEN. (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku ; KTP/KK/SIM/
: ...............................................................
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
Kartu Pelajar/dsb. Isilah jawaban nomor 3,6,9 dan 10 dengan menggunakan tanda √
1. Nama Lengkap : …………………………………..… Unit Layanan Nomor : .............................................................
Rekam Medis : …….…
2. NIK/Kartu Identitas lain : …………………………………………. ……………………………….
3. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
4. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………………………….
6. Pendidikan : □ Belum/Tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
: □ Diploma □ Sarjana
7. Pekerjaan : …………………………………………..……………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………………………..
9. Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
10.Status Pembiayaan : □ Umum □ JKN/KIS ( No. Peserta : …………………..…………..)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ……………………………………….............................................. L/P
Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………........................................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………………………….
Bertindak atas : diri saya sendiri/suami/istri/anak/wali* dari ………………………………………
(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan petugas
kesehatan lainnya di Puskesmas Passo untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/
tindakan/asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur/terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan/tindakan kepada saya.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemerikaan yang saya jalani di Puskesmas Passo akan terjamin kerahasiaannya
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Passo untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi ( JKN KIS dan lain-lain).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Passo untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a) ………………………………….…………. b)…………………..…………………………….
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Kewajiban Pasien" di Puskesmas Passo melalui petugas dan
media informasi.
INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memehami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum ("General Consent") ini telah saya baca dan saya pahami.
Ambon, ……………………………………..
Petugas Pasien/Wali Pasien

(………………………..) (…………………………………………)
RM 03.Rev.01