DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN RM.KEP.08.004.A.20

Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com, 19
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

No. RM :
FORMULIR
Nama PERSETUJUAN
:
Tanggal Lahir :
UMUM (GENERAL
Ruangan :
CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
……………………………………………………………………………
………
Umur :
……………………………………………………………………………
………
Alamat :
……………………………………………………………………………
………
………………………………………………………Telepon :
………………….
Diri Saya/ Istri/ Suami/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Kakak/ Adik/ Teman/ Kerabat ( ………………) dari
pasien :
Nama :
……………………………………………………………………………
………
Tempat/Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………
………
No. RM :
……………………………………………………………………………
………
Jenis kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan

Dengan ini menyatakan persetujuan terhadap:

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin sebagai
pasien Rawat Jalan atau Rawat Inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi. Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin atau dokter
tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin akan menjamin kerahasiaannya. Saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada
 Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu:
Nama : Hubungan dengan Pasien :
a. …………………………………………………… ; ............................................................
.................
b. …………………………………………………… ; ............................................................
.................
c. ........................................................................ ; ............................................................
.................

3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi
tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin
melalui banner dan formulir yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa
Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

4. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap.
Jika ada anggota keluarga atau teman maka barang tersebut akan dititipkan pada
mereka. Bila tidak ada anggota

keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi
yang telah disediakan oleh rumah sakit. Saya telah menerima informasi tentang peraturan
yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
rumah sakit. Anggota keluarga saya akan menunggu saya dan bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang
diberikan oleh Rumah Sakit.

5. PRIVASI
Saya mengizinkan / tidak mengizinkan* Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan
orang – orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus
yang tidak diizinkan) : …………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………..
…………………………..
*coret salah satu

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya kamar inap kelas 3 per malam sebesar Rp
60.000,00, belum termasuk biaya pengobatan, biaya tindakan, dan jasa dokter,
sedangkan bagi pengguna BPJS “Gratis”, yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit. Bila
pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh DPJP maka pasien/keluarga pasien
menyelesaikan transaksi pembayaran keuangan melaui kasir, sedangkan untuk
pasien BPJS harus sudah menyelesaikan administrasi sesuai peraturan BPJS.
Setelah transaksi keuangan selesai diberi toleransi waktu 2 jam untuk persiapan
pulang. Bila melewati waktu yang sudah ditentukan, maka akan dikenakan
tambahan biaya kamar.

Saya memahami tentang informasi biaya yang telah dijelaskan oleh petugas rumah sakit
sesuai dengan perencanaan :
a. Kelas
perawatan ...................................................................................................................
b. Biaya perkiraan
tindakan .......................................................................................................
c. Biaya
administrasi ................................................................................................................
d. Biaya pemeriksaan penunjang sesuai dengan
kebutuhan .......................................................
e. Biaya
farmasi .......................................................................................................................
 RM.KEP.08.004.B.20199

f. Biaya lain –
lain ....................................................................................................................
Bila pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh DPJP maka pasien/keluarga pasien
menyelesaikan transaksi pembayaran keuangan melaui kasir, Setelah transaksi
keuangan selesai diberi toleransi waktu 2 jam untuk persiapan pulang. Bila
melewati waktu yang sudah ditentukan, maka akan dikenakan tambahan biaya
kamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.
Bekasi, ….……………………….. pukul:………
Mengetahui, Yang Menyatakan,

(………………………………………………… (……………………………………………………)
…)
Pasien/Keluarga
Admisi Rawat Inap *Wali jika pasien < 18 tahun