Cm 00.

1 (2-2)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RSUD CIMACAN
Jln. Raya Cimacan No. 17 Telp / Fax ( 0263 ) 512465
Cipanas 43253 Cianjur Email : rscimacan@gmail.com

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit
melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSUD Cimacan tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang -
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga selama perawatan di
rawat jalan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan
barang milik Pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan ( coret salah satu ) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan orang-orang yang akan menjenguk saya ( sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan ) : .........................................................

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
Petugas Rumah Sakit.
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent

Cianjur, ........................ 20....

Pemberi Informasi Saksi Yang Membuat Pernyataan

( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

 Cm 00.1 (1-2)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RSUD CIMACAN
Jln. Raya Cimacan No. 17 Telp / Fax ( 0263 ) 512465
Cipanas 43253 Cianjur Email : rscimacan@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )

IDENTITAS PASIEN

Nama : ................................................................................................................................
No Rekam Medis : ................................................................................................................................
Tanggal Lahir Alamat : ................................................................................................................................

: ................................................................................................................................
: ................................................................................................................................
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama
: ................................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................................
No Telp
: ................................................................................................................................
Selaku Pasien / Wali Hukum Pasien RSUD Cimacan dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cimacan sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray / radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi ( contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik ).

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif
( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Daerah Cimacan atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah
Cimacan akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada RSUD Cimacan untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.

Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1.
2.
3.