DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cimanggu Telepon: (0266) 6497125
e-mail : pkmcimanggu@gmail.com Cimanggu-Sukabumi kode pos 43178
Umur :.....................
Alamat :.....................
Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Nama :.....................
Umur :.....................
Alamat :.....................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan medis
Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan
( ............................................ ) ( ............................................)
Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan
( ............................................ ) ( ............................................ )