PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493
RM 26
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................................................................
Umur / Jenis kelamin :...........Tahun, Laki-laki / Perempuan
No. KTP/SIM/PASPOR :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................

Untuk: Diri sendiri Isteri Suami

Anak Orangtua Lainnya

Nama :..............................................................................................
Umur / Jenis kelamin :...........Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :..............................................................................................
Ruangan :..............................................................................................
Nomor Rekam Medis :..............................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

MEMBERIKAN PERSETUJUAN
UNTUK DILAKUKAN
Tindakan medik (.................................................................................................................)
Pelayanan Rawat Inap / Vacum Extraksi
Bahwasanya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter / petugas dan saya telah mengerti
seluruh tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat / resikonya.
Saya juga telah memberikan persetujuan untuk diberikan obat-obatan / bahan medik lain
yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur medik dalam rangka pelaksanaan
prosedur rawat inap dan juga tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.
Kartu Jamkesmas dan SPM (Surat Pernyataan Miskin) diserahkan kepada petugas
paling lambat 1x24 jam (1 hari), dan bagi pasien pulau diberikan jangka waktu 2x24 jam
(2 hari).
Jika dalam waktu yang ditetapkan tersebut, pasien tidak bisa menunjukkan kartu
Jamkesmas dan SPMnya, maka kartu tersebut berlaku sejak hari diserahkan kepada
petugas dan hari rawat inap sebelumnya dianggap sebagai pasien umum.
..............................................................................................................................................

Dokter / Petugas yang menerangkan Sapeken,...................................

Pihak Keluarga I / Saksi I

(...........................................................) (...............................................)

Pihak Keluarga II / Saksi II

(...............................................)