RM 27

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken - Sapeken
E-mail: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..............................................................................................
Umur / Jenis kelamin :...........Tahun, Laki-laki / Perempuan
No. KTP/SIM/PASPOR :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................
Untuk :
Diri sendiri Isteri Suami

Anak Orangtua Lainnya

Nama :..............................................................................................
Umur / Jenis kelamin :...........Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :..............................................................................................
Ruangan :..............................................................................................
Nomor Rekam Medis :..............................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

MEMBERIKAN PERSETUJUAN
UNTUK BERSEDIA
 Menanggung resiko rujukan
 Menanggung transportasi (berangkat dan kembali) dan akomodasi (makan dan
penginapan) petugas selama membantu proses rujukan
 Membayar uang jasa petugas yang merujuk sebesar Rp. …………………

Dokter / Petugas yang menerangkan Sapeken,...................................

Pihak Keluarga I / Saksi I

(...........................................................) (...............................................)

Pihak Keluarga II / Saksi II

(...............................................)