PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111.  (0911) 3820894. Email pkmwaihaong3@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi dan penyakit pasien.Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU
untuk pasien yang tersebut diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan
tujuan ...........................................................................................

Ketentuan bagi wali pasien :

1. Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Waihaong

2. Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur
rujukan yang berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan

Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana
diperlukan Puskesmas Waihaong.

Ambon,...............................

Mengetahui, Yang memberi pernyataan,

Petugas Puskesmas Waihaong

(..........................................)
(...........................................)