PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR SALOBAR
JL.Dr. Malaihollo

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi dan
penyakit pasien.Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk pasien yang tersebut
diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan
tujuan ...........................................................................................

Ketentuan bagi wali pasien :

1. Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Air Salobar

2. Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur rujukan yang
berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan

Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan
Puskesmas Air Salobar

Ambon,...............................

Mengetahui, Yang memberi pernyataan,

Petugas Puskesmas Air Salobar

(..........................................) (...........................................)
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR SALOBAR
JL.Dr. Malaihollo

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi dan
penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK/TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang tersebut diatas dengan segala
konsekwensi yang telah dijelaskan.

Ambon,...............................

Mengetahui, Yang memberi pernyataan,

Petugas Puskesmas Air Salobar

(..........................................) (...........................................)