Rev 02.08-2015 RM. 33.

No. RM :
RUMAH SAKIT
Nama :
MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
Tgl lahir :

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Pelaksana Tindakan : 1. 2.

Pemberi Informasi : Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis

banding

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Alat Kesehatan yang dipasang

5. Indikasi Tindakan

6. Tujuan

7. Tata Cara

8. Risiko Tindakan

9. Komplikasi Tindakan

10. Prognosis

11. Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12. Alternatif tindakan

13. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Pemberi Informasi
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan
telah memahami
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan
Rev 02.08-2015 RM. 33. b
No. RM :
RUMAH SAKIT Nama :
MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
Tgl. Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................. /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa ....................................................................................................................................
Terhadap pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang.
Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................. /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi
yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Palembang ,.....................................Pukul............WIB

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(............................................) (..............................................) (............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................. /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa .......................................................................................................................................................
dengan alasan ............................................................................................................................................................
Terhadap pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang
Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................. /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan
akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala
akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Palembang ,.....................................Pukul............WIB

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(............................................) (..............................................) (............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan