No.

Rekam Medis RSU Sriwijaya Palembang

PP
PERSETUJUAN Nama Pasien : …………………………………..
RAWAT DI NICU Tgl. Lahir/ Umur : …………………………………..
Jenis kelamin :L/ P
(dapat ditempelkan Barcode identitas Pasien)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ...........................................................................................(L / P)
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. Telpon/ HP : ……………………………………………………………………

Sebagai Suami/ Istri/ anak/ Orang Tua :

Nama Pasien : ……………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : ...........................................................................................(L / P)
No. RM : ……………………………………………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………………………………………
Ruangan/ Instalasi : ……………………………………………………………………

Mengetahui bahwa karena penyakit yang diderita harus di rawat di Ruang ICU/NICU
Sayapun menyadari sewaktu-waktu mungkin timbul suatu keadaan dimana harus segera diambil
tindakan medic untuk menyelamatkan jiwa.

Maka dengan ini saya memberikan persetujuan saya untuk pengambilan tindakan-tindakan
penyelamatan tersebut, seperti : Thumb/ ECT shock, Cardiac massage dan tindakan-tindakan lain
yang perlu dilakukan.

Palembang, / /

Pasien/ Keluarga terdekat pasien

Nama : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Saksi-saksi
1. Nama : ……………………. 2. Nama : ………………………….

Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan: ………………………….