RM : Tempel

Label Pasien
Nama :
PENGKAJIAN RESTRAIN Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN Ruang :
TINDAKAN Alamat :

Dokter harus di hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.

Tgl Pengkajian : …………………………………………………… Oleh : ……………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………..…………………………………
Pengkajian restrain : ………………………………………………………..……………………………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………..…………………………
Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak

Frekwensi Evaluasi penggunaan

Tipe restrain Lamanya restrain
restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
 Observasi  Informasi / komunikasi dengan Perawat  Komunikasi antar tim kesehatan
Nama Dokter : ……………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………
Saksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya [ ] Tidak
Nama : ………………………………………………………..……………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………..……………………
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik [ ] Obat – Obatan
Tujuan restrain ………………………………………………………..…………………………………
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.
Banda Aceh, ………………………….. jam : ………. WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)

RM : Tempel
Label Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir : 0051/Rev01/IMR/2019
Ruang :
Alamat :
 OBSERVASI RESTRAINT
DAN
PERSETUJUAN PELEPASAN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ……………………………………… GCS : E ....... V.......
M.......
Tanda vital : Tekanan Darah: ………… mmHg; Suhu: ………..C; Skala Nyeri: ………..
Pernafasan: ………… x/menit; Nadi : ……….. x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
o Pasien gelisah atau delirium dan berontak
o Pasien tidak kooperatif
o Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
o Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)

 Restrain Non Farmakologi
o Restrain tempat tidur atau bedrail
o Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan kaki
o Tangan kiri  Kaki kiri
o Tangan kanan  Kaki kanan
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………
 Restrain Farmakologi : ………………………………………………………………………………………

RESTRAIN DILANJUTKAN*)
o Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form
observasi khusus)
o Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,

Banda Aceh, ……………………. pukul : ……….

WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)
Catatan :
*) beri tanda (  ) sesuai pilihan

0051/Rev01/IMR/2019