NRM :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA Nama :
Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238) Jenis Kelamin : Laki laki/ Perempuan
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Tanggal Lahir :
Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Hari / Tgl Kunjungan : Jam Kunjungan :

Asal kab/Kota : Agama :

Cara Datang Pengantar Pasien

 Sendiri Nama :
 Keluarga
 Rujukan Alamat :
 Diantar Polisi

Macam Kasus
□ Trauma
□ Non Trauma
□ Obstetri No.telphon :
 Wabah
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Triase dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum pasien/keluarga mendaftar di TTP IGD
Tanggal Kunjungan : ………………… Pukul : …………………
Keluahan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

0007/Rev02/IMR/2019
PEMERIKSAAN IMMEDIATE EMERGENT URGENT SEMI URGENT NON URGENT
(Segera) (10 Menit) (30 Menit) (60 Menit) (120 Menit)
JALAN NAFAS □ Sumbatan total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas

PERNAFASAN □ Henti nafas □ Ada nafas □ Frekuensi nafas □ Frekuensi nafas □ Frekuensi nafas
DEWASA Frekuensi nafas<10 24 - 40 x/menit 20 - 23 x/menit 12 - 20 x/menit
x/menit
PERNAFASAN □ Henti Nafas □ Retraksi sedang □ Retraksi ringan □ Tidak ada retraksi □ Tidak ada retraksi
ANAK □ Retraksi berat,
sianosis
SIRKULASI □ Nadi karotis tidak □ Nadi perifer tidak □ Nadi 121- □ Nadi 81- □ Nadi 60-80x/menit
DEWASA teraba teraba 150x/menit 120x/menit

□ CRT > 2 detik □ Sistolik160-200 □ Sistolik120-159 □ Sistolik<120

mmHg mmHg mmHg
(TD...........mmHg) (TD...........mmHg) (TD...........mmHg)
□ Akral dingin □ Akral hangat □ Akral hangat □ Akral hangat

□ Pucat

SIRKULASI ANAK □ Nadi karotis tidak □ Nadi perifer tidak □ Nadi perifer □ Nadi perifer □ Nadi perifer teraba
teraba teraba teraba teraba

□ Pucat □ Pucat □ Pucat □ Merah muda □ Merah muda

□ Akral dingin □ Akral dingin □ Hangat □ Hangat □ Hangat

□ CRT > 4 detik □ CRT 2- 4 detik

MENTAL STATUS □ Tidak Respon □ Respon terhadap □ Respon terhadap □ Sadar penuh □ Sadar penuh
(GCS<8) nyeri Verbal (GCS 15) (GCS 15)
(GCS 9-12) (GCS 13-14)
SKOR NYERI □ Nyeri jantung Vas □ Nyeri jantung Vas □ Nyeri jantung Vas □ Nyeri jantung Vas □ Tidak ada nyeri
10 7-9 1-6 1-6
□ Nyeri selain
jantung Vas 7-10
ASSESMENT □ Immediate □ Emergent/ Gawat □ Urgent □ Semi Urgent □ Non Urgent /Tidak
TRIASE /Segera Darurat /mendesak /Semi mendesak mendesak

PLAN □ ZONA MERAH □ ZONA KUNING □ ZONA HIJAU

Petugas Triase

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

PENGKAJIAN SPRITUAL

Kemampuan beribadah : Wajib Ibadah :  Baliqh  Belum Baliqh  Halangan Lain................

Thaharah :  Berwudhu’  Tayamum
Shalat :  Berdiri  Duduk  Berbaring

TANDA VITAL ANAMNESA

0007/Rev02/IMR/2019
Keadaan Umum : Keluhan Utama :

Tekanan Darah : mmHg Riwayat Perjalanan Penyakit :

Frek Nadi : x/mnt
Frek Nafas : x/mnt
Suhu : C
Sat.O2 : %

Riwayat Alergi
o Makanan :…………………...

o Obat : ………………….........

o Lain Lain : ………………......

BB / TB: ........ .Kg/ ......... cm

RIIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Terdahulu :

b. Riwayat Pemakaian Obat :

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK      
Mata Paru Status Lokalis  

Telinga Jantung  

Hidung Abdomen  

Mulut Kandungan  

Tenggorokan Kemaluan  

Leher Extremitas  

Pemeriksaan Gigi :

PEMERIKSAAN PENUNJANG    
o Laboratorium   o Radiologi  
o ECG  
0007/Rev02/IMR/2019
Diagnosa Sementara :

Diagnosa Tambahan :
TATALAKSANA / PLANNING

Permasalahan yang dikonsulkan :

KONDISI PASIEN TERAKHIR DI IGD STATUS PASIEN TERAKHIR DI IGD :

o Rawat di ...............................................
o Keadaan Umum : ………………………….. o PAPS
o Kesadaran : ………………………….......... o Dipulangkan
o Tekanan Darah : …………………………… o Meninggal : Talqin Tidak Talqin
o Frekuensi Nadi …………………………...... o Minggat
o Frekuensi Nafas ……………………............ o Pindah rumah sakit/rujuk
o Temperatur : …………………………......... o RS tujuan...................................
o Sarana rujukan............................
Tanggal / Pukul : Nama & Tanda Tangan Dokter Yang
Bertanggung Jawab

Gelar Dan Nama Jelas

0007/Rev02/IMR/2019
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH NRM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA Nama :
Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Jenis Kelamin : Laki laki/ Perempuan
Email: rsum@bandaacehkota.go.id Tanggal Lahir :
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN KEPERAWATAN IGD

Tanggal / Jam :
Tanda Vital TD :_______mmHg, Nadi :_____x/mnt, RR :_____x/mnt, Suhu
:______oC
< 1 tahun (NIPS) 1-3 tahun (FLACC Pain Scale)
 0 tidak nyeri  3-4 (sedang)  0 (tidak nyeri)  4-7 (sedang)
 1-2 Nyeri ringan  > 4 (berat)  1-3 (ringan)  7-10 (berat)

Nyeri Lebih dari 3 tahun (Wong baker’s combined numeric scale)

Tidak ada
Ada
Skala nyeri :_______________
Lokasi :___________________
Durasi :___________________
Frekuensi :________________
Nyeri hilang bila :

Jatuh a Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
Tidak berisiko tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)
Risiko rendah Ada Tidak ada
Risiko tinggi b Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk?
Ada Tidak ada
Nb : tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b), risiko rendah (ditemukan a atau b),
risiko tinggi (ditemukan a dan b)
A. SKRINING GIZI DEWASA (Di isi oleh perawat, berdasarkan MST / Malnutrition Screening Tool)
PARAMETER
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
- 1 – 5 Kg 1
- 6 – 10 Kg 2
- 11 – 15 Kg 3
- > 15 Kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :

3. Pasien dengan diagnosis khusus : YA ( ) Tidak ( )

(Diebetes Mellitus/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imumunitas/ lain-lain,
sebutkan……………………………….)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) : YA ( ), Pukul …………. TIDAK ( )
B. SKRINING GIZI ANAK (Di isi oleh perawat, berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

0007/Rev02/IMR/2019
PARAMETER

1. Apakah pasien tampak kurus ?

a. Tidak (0)
b. Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
a. Tidak (0)
b. Ya (1)
3. Apakah terdapat salah satu kondisi sebagai berikut ?
a. Diare ≥ 5kali /hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
o Tidak (0)
o Ya (1)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi? (lihat tabel, skor 1 setiap penyakit)
 Diare kronik (> 2 miggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (misalnya
 (tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immunodefesiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronis metabolism)
 Penyakit ginjal kronis  Retardasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal :
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter laparatomi, toraktomi)
……………………………………  Terpasang stoma
Interpretasi skor :
0 = resiko rendah 1 – 3 = resiko sedang 4 – 5 = resiko berat

Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien (diisi oleh Dietisien) : YA( ), Pukul …………… TIDAK ( )
STATUS FUNGSIONAL PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Alat bantu : Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
Prothesa : Baik Tidak baik
Cacat tubuh : Tidak ada Ada, ___________ Pekerjaan : _______________
ADL : Mandiri Dibantu Status Psikologis :
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir : Tidak ada Ada Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke…………..
Lain-lain, _____________
Masalah

Rencana dan Tindakan

Nama & Ttd Perawat / Bidan

(_____________________)

0007/Rev02/IMR/2019