Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSU ASY SYIF

Tanggal : Waktu Mulai : Lokasi :


Sistem Code Blue Aktif : Ya Tidak
Tipe Arresi : Cardiac Resp Resp/Cardiac
Patient Conscious at Onset : Ya Tidak
Airway
Initial : Spontan Type Of Ventilstion : Waktu Intubation :
Apnea Manual Ventilation Bag
Agonal ETT Type : Oral Nasal
Assisted Tracheostomy Intubation Oleh :
LMA

PAMANTAUAN DAN TERAPI


Nadi Irama Jantung
Tekanan Darah

Defibrillation

Epinephrine

Amiodarone
Pernafasan

Pacemaker

Atropine
Waktu
Keluarga Pasien : Perawat Pelaksana :
Dokter Code Blue : Perawat Pelaksana Dok
Pasien Dikirim Ke IGD : Ya Tidak Jam : Pasien dikirim ke ruang

LAPORAN KESEHATAN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
BLUE RSU ASY SYIFA' SAMBI

Resusitasi Berhasil : Ya Tidak Waktu Selesai :


Kondisi :
Sirkulasi Kembali Pernafasan Kembali
Tidak Ada Respon
Circulation/Cardiae
Nadi Teraba : Ya Tidak Irama :
Waktu Mulai RJP :
Irama Jantung Mulai RJP :
Waktu Mulai Pasang Infus : No IV Cath :
Lokasi :

N DAN TERAPI
Sulfate Magnesium
Vasopressin

Adenocard

Dopamine
Lidocaine

Catatan Perawat
erawat Pelaksana :
erawat Pelaksana Dokumentasi :
asien dikirim ke ruang perawatan : Jam :

IDENTITAS PASIEN
AMA :
MUR :
ENIS KELAMIN :
LAMAT :

Anda mungkin juga menyukai