F.LL.

044
RSU BETHESDA LEMPUYANGWANGI Nomor RM :
Jl. Hayam Wuruk No. 06 Nama : ………………………………………………………………
Telp. 512257, 588002 Yogyakarta 55212 Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P Umur : …… tahun
FORMULIR KRITERIA KELUAR/MASUK
Alamat : ………………………………………………………………
HCU

Berilah tanda ( ) pada kriteria yang sesuai dengan kondisi pasien

Kriteria Masuk
Sistem : Miokard Infark dengan hemodinamika stabil.
Kardiovaskuler Ganggan irama jantung dengan hemodinamika stabil
Gangguan irama jantung yang memerlukan pacu jantung sementara/menetap
dengan hemodinamika stabil.
Gangguan jantung kongestif dengan NYHA kelas I dan II.
Hipertensi “urgensi” tanpa ada gagal organ target.

Sistem Pernafasan : Gangguan pernapasan yang memerlukan fisioterapi intensif dan agresif.

Sistem Saraf : Cedera kepala sedang sampai berat/stroke yang stabil dan memerlukan tirah baring
dan memerlukan pemeliharaan jalan nafas secara khusus, seperti hisap lendir
berkala.
Cedera sumsum tulang belakang bagian leher yang stabil.

istem : Perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa hipotensi ortostatik dan respon dengan
Pencaernaan pemberian cairan.

Sistem Kelenjar : KAD dengan infus insulin yang konstan.

Endokrin

Pembedahan : Paska bedah besar dengan hemodinamik stabil tapi masih memerlukan resusitasi
cairan.

Kebidanan dan : Preeklampsi pada persalinan atau pascapersalinan.

kandungan

Kriteria Keluar
Pasien Stabil : Tidak ada ancaman sumbatan jalan napas
Oksigenasi adekuat
Tidak dalam keadaan syok
Tidak kejang

Pasien yang memburuk yang perlu segera pindah ke ICU.

Dokter Jaga/PPJP

( )