Anda di halaman 1dari 1

RSU BHAKTI RAHAYU TABANAN NO FORM RM

FORM
STIKER IDENTITAS

ALIH RAWAT DPJP

Tgl : Jam :
Status :  Asuransi Lain :……………………………  Umum  BPJS

Diagnosa Medis :

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................

DPJP : Tanda Tangan :


RAWAT BERSAMA TANGGAL
DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP Peralihan : Tanda Tangan :


TANGGAL :

ALASAN :

PEMOHON PASIEN : ttd :

REKOMENDASI MENAJER KASUS : ttd :

PERSETUJUAN DPJP LAMA : ttd :

Anda mungkin juga menyukai