RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Jl. PB. Sudirman No. 45 Telp. 0331 484674 Jember No. RM :

Nama :
FORM : 11

CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU

TANGGAL :
RUANGAN :

NO KETERANGAN CHECKLIST
ADA TIDAK
1. Perawat menyiapkan ruangan siap pakai
2. Timbang terima pasien dengan perawat IGD / ruangan sebelumnya
3. Perawat memperkenalkan diri
4. Identifikasi pasien
5. Admin / perawat ruangan menginput data pasien
6. Mengorientasi pasien dan keluarga tentang ruangan perawatan
7. Perawat menghubungi DPJP
8. Persiapan pasien operasi :
 Form Persetujuan operasi
 Form Persetujuan anastesi
 Form Persetujuan transfusi darah
 Konsul dokter anastesi
 Menghubungi kamar operasi
 Persiapan lainnya (puasa, cukur bulu, alat dan obat)
9. Perawat menghubungi farmasi
10. Perawat menghubungi radiologi / laboratorium
11. Perawat menghubungi gizi
12. Perawat memberikan edukasi tentang :
 General Consent
 Hak dan Kewajiban Pasien
 Tata Tertib Pasien dan Keluarga
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
 Obat-obatan
 Diet pasien
13. Perawat menjelaskan hal-hal yng dilarang :
 Dilarang membawa barang-barang berharga
 Dilarang merokok
 Dilarang membawa senjata tajam
 Dilarang membawa anak dibawah usia 12 tahun
14. Perawat melengkapi berkas rekam medis pasien
15. Perawat membuat rencana asuhan keperawatan

Mengetahui,
Kepala Ruangan Perawat Jaga

( ) ( )