Keterangan

SKRINING
Tanggal No
Ya Tidak
1 Usia ≥ 65 tahun
2 Pasien yang tinggal sendiri/hidup dengan pengasuh
3 Keterbatasan fisik dan tau kognitif
Gangguan mobilisasi
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Retardasi mental, tidak dapat membaca, dan menulis
S 4 Pasien dianostic medis kompleks meliputi:
K CHF DM
R ACS CKD
I Ganngguan katub PPOK
N Paskah bedah jantung lain-lain
I 5 Pasien dengan penggunaan obat antikoangulan, antiplatelet, NSAID
N 6 Pasien mendapat ≥ 5 jenis obat
G 7  Pasien dengan prolonged alat bantu hidup
Ventilator mekanik
IABP
CRRT
TPM
 Pasien dengan pengunaan Implant
CRT/CRTD
PPM
8 Frekuensi readmisi ≥ 3kali dalam 6 bulan terahir
9 Pasien mengalami perburukan kesehatan salama perawatan
10 Terdapat gannguan psikologis(misalnya depresi)
11 Potensial komplain
12 Biaya tinggi
13 Hari rawat ≥ 5 hari
 Keterangan
Tanggal No Pengkajian Kebutuhuan Pasien
Ya Tidak
1 Keterlibatan keluarga/pengasuh dirumah
2 Manajemen obat-obatan
P
3 Pengetahuan tanda dan gejala perburukan
E 4 Kemampuan penggunaan alat medis saat dirumah (misalnya: PPM, oksigen,obat injeksi,
nebulizer,dan lain-lain)
N 5 Manajemen nyeri
G 6 Perawatan luka
7 Manajemen resiko jatuh
K 8 Aktivitas dan istirahat
9 Modifikasi perilaku, gaya hidup,lingkungan
A
10 Manajemen cemas/stres
J 11 Diet/nutrisi
12 Rehabilitasi
I
13 Asuransi kesehatan
A 14 Fasilitasi kesehatan (ketersediaan, jarak)
15 Informasi lainnya sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
N ………………..
………………..
………………..
………………...
..........................
 PERENCANAAN PELAKSANAAN

NAMA &
PROGRAM TANGGAL TANGGAL
PARAF
Penggunaan alat medis
Koordinasi dengan DPJP

Tanda dan gejala perburukan

Pemeriksaan Diagnostil
Perkembangan penyakit
Rencana pengobatan dirumah
Komplikasi
Tata laksana medis
Lain-lain.........
...........
Manajemen nyeri
Aktivitas dan istirahat
Modifikas prilaku/gaya hidup/lingkungan
Perawat Penanggung

Personal hygiene
Koordinas Dengan

Manajemen risiko jatuh

Jawab Asuhan

Perawatan luka
Manajemen cemas/stres
Cara pemberian nutris melalui NGT
Pemeriksaan rutin yang harus dilakukan
Lain-lain............
Obat-obatan yang digunakan
Indikasi obat
Dengan Farmasi

Interaksi obat
Koordinasi

Efek samping obat

Cara/waktu/lama minum obat
Cara menadaptkan obat
Lain-lain...............................................................
 PERENCANAAN PELAKSANAAN

NAMA &
PROGRAM TANGGAL TANGGAL
PARAF
Modifikasi diet
Monitor berat badan
Koordinasi

nutrisionis

Pemabatasan cairan
dengan

Masalah dengan sistem pencarnaan

Lain-lain
Rehabilitasi
rehabilitasi

Kelanjutan latihan fisik dirumah

Koordiansi
dengan

Lain-lain
............
..............
Laboratorium
Radiologi
dengan petugas

Petugas asuransi kesehatan

Koordinasi

Fasilitasi kesehatan
lainnya

Lain-lain...........
.....................
 HARI PEMULANGAN PASIEN
Kegiatan Evaluasi Nama & paraf
TANGGAL Tidak
Materi Mampu petugas
mampu
Keterlibatan keluarga/pengasuh dirumah

Manajemen obat-obatan
Pengetahuan tanda dan gejala perburukan
Pengetahuan Penggunaan alat dirumah (contoh: PPM, oksigen,
obat injeksi, nebulezer, dan lain-lain)
R Manajemen nyeri
E Aktivitas dan istirahat
V
I Modifikasi perilaku/gaya hidup/lingkungan
E Manajemen risiko jatuh
W
Perawatan luka
Manajemen cemas/stres
Diet/nutrisi
Rehabilitasi

Asuransi kesehatan
Fasilitas kesehatan (ketersediaan/jarak)
Informasi lainnya yang dibutuhkan pasien dan keluarga
 FORM A- EVALUASI AWAL MPP

Nama : DPJP :
Jenis kelamin : Konsultan :
Tanggal lahir : Diagnosa :
No NRM : Ruangan :

Tanggal Catatan Paraf

Jam MPP
Skrining pasien :
Fungsi kognitif rendah
Risiko tinggi
Potensi komplain tinggi
Kasus dengan penyakit kronis
Status funsional rendah, kebutuhan bantuan ADL tinggi
Riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
Riwayat gangguan mental, krisis keluarga, isu sosial
(terlantar, tinggal sendiri, narkoba)
Sering masuk IGD atau readmisi rumah sakit
Perkiraaan asuhan dengan biaya tinggi
Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek masalah
finansial
Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat inap (length of stay)
Kasus yang rencana pemulangan berisiko/membutuhkan
kontinuitas pelayanan

Asesmen:
Fisik, fungsional, kognitif, kemandirian:
.............................................................................................
Riwayat kesehatan:
..............................................................................................
Perilaku psiko-sosio-kultural:
.............................................................................................
Kesehatan mental:
.............................................................................................
Tersedianya dukungan keluarga,kemampuan merawat dari
dari pemberi asuhan :
..............................................................................................
Finansial/status asuransi:
..............................................................................................
Riwayat penggunaan obat:
..............................................................................................
Riwayat trauma kekerasan :
.............................................................................................
Pemahaman tentang kesehatan (health literacy):
.............................................................................................
Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima
Perubahan:
.................................................................................................
Identifikass masalah:
Tingkat asuhan tidak sesuai panduan, norma
Over under utilization pelayanan dengan dasar panduan,
norma yang digunakan
Ketidak patuhan pasien
Kurangnya health literacy
Kurangnya dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien
Kendala keuangan
Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi krteria
Pemulangan/rujukan yang ditunda
Lain-lain........................................................................

Perencanaan manajemen pelayanan pasien :

 FORM B- Catatan Implementasi MPP

Nama : DPJP :
Jenis kelamin : Konsultan :
Tanggal lahir : Diagnosa :
No NRM : Ruangan :

Tanggal Catatan Paraf

Jam MPP
Pelaksanaan, monitoring, koordinasi, komunikasi, kolaborasi

Hasil pelayanan:

Terminasi manajemen pelayanan paisen