KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

ajemen Pelayanan Pasien )

Nama Pasien : Tn.A.W.

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia/Tgl Lahir : 34 Th / 02/007/1985

Alamat : Bogor Baru,Blok D4 NO 2,RT 07/RW 01,Tegal Lega Bogor Tengah

Ruangan : R. Anggrek Bawah

Form. A

Tanggal
CATATAN
Jam
09/10/2019 1. Skrining :
Jam 11.00 1 Usia : 61 Tahun
2 Pasien dengan tingkat pengetahuaan cukup,memahami tentang
penyakitnya
3 Pasien resiko tinggi ( terpasang WSD dengan pemakaian alat Topaz)
4 Potensi komplen tinggi : Status pasien BPJS dan ingin mendapatkan
pelayanan yang baik
5 Kasus penyakit kronis : Diagnosa Pasien TB
Paru,Hidropneumothorax Recurent
6 Status fungsional rendah : Kebutuhan ADL/Activity daily living
yang tinggi
7 Pasien riwayat menggunakan peralatan medis dimasa lalu
(pemasangan slang wsd pada bulan mei 2019 s/d saat ini,dengan tiga
kali (3x) rawat inap )
8 Pasien dengan perkiraan biaya tinggi ( BPJS kls I/sesuai hak rawat)
9 Tidak ada riwayat gangguan mental ,upaya bunuh diri,namun pasien
pernah mengalami krisis keluargai ( bercerai dengan istrinya )tidak
ada gangguan sosial, tinggal bersama ke dua anak nya, pemakaian
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

narkoba (disangkal)
10 Readmisi RS : Pasien masuk rawat inap RSPG sejak 29 mei 2019
sdh 3x rawat inap
11 Kasus yang melebihirata-rata lama di rawat (Los > 5 hari)
12 Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangan penting /beresiko,
memerlukan kontinuitas pelayanan.
II. Assesmen :
1. Keadaan umum secara fisik membutuhkan perawatan partial care dan
ketergantungan terhadap orang lain
2. Riwayat pengobatan sebelumnya : Pasien dengan riwayat minum OAT
10 tahun yang lalu selama 1 tahun di dokter praktek dan saat ini sedang
dalam terapi OAT sejak tgl 29 mei 2019.
3. Riwayat pemakaian obat – obatan / narkoba : Di sangkal,tidak ada
riwayat pengobatan alternatif
4. Perilaku psiko–sosio-kultural : Psikologis pasien sangat ketergantungan
dirinya terhadap orang lain
5. Kesehatan mental : Keadaan emosional stabil
6. Dukungan keluarga : Cukup baik, pasien ditunggu oleh keluarga
7. Secara finansial : Pasien berasal dari keluarga dengan sosio-ekonomi
menengah kebawah
8. Status asuransi : Sebelum sakit klien adalah seorang musisi
9. Pasien menggunakan BPJS dengan hak rawat perawatan klas I
10. Riwayat trauma dan kekerasan : Disangkal
11. Pengetahuan tentang kesehatan (health leiteracy): Kurang
12. Kemampuan untuk menerima perubahan : Cukup baik
13. Harapan terhadap hasil asuhan : pasien/keluarga mengharapkan untuk
mendapatkan perubahan kesehatannya dan segera bisa pulang ke rumah
14. Aspek Legal : Asuhan Pasien terdokumentasi dalam RM

III. Identifikasi Masalah dan Kesempatan

1. Tingkat asuhan yang melebihi rata-rata hari rawat (Los > 5 hari)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

2. Over utilization pelayanan dengan dasar panduan,norma yang digunakan

3. Tingkat psikologis yang tinggi (cemas / takut dengan kondisi sakit nya)
4. Edukasi atau pemahaman yang belum memadai tentang proses
penyakit,kondisi saat ini
5. Ketidakpatuhan pasien (adanya ketergantungan pasien terhadap alat
medis/ topaz)
6. Penurunan determinasi pasien ( komplikasi meningkat)
7. Pemulangan yang belum memenuhi kriteria

IV. Perencanaan manajemen pelayanan pasien

1. Lakukan validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan ,norma yang
digunakan
2. Lakukan kolaborasi,komunikasi dengan PPA dalam akses kepelayanan
asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
3. Rencanakan pemberian informasi kepada pasien /keluarga untuk
pengambilan keputusan
4. Rencanakan partisifasi pasien /keluarga untuk pengambilan keputusan
5. Rencanakan partisifasi pasien /keluarga dalam asuhan,termasuk dalam
perubahan rencana asuhan
6. Fasilitasi untuk mengatasi masalah / konflik pasien/keluarga
7. Evaluasi masalah pembiayaan
8. Re-evaluasi perkembangan pasien

FORM. B Catatan Implementasi MPP ( Manajemen Pelayanan Pasien )

Ruang Perawatan : Anggrek Bawah

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

Tanggal
Catatan
/Jam
09/10/2019 1. Pelaksanaan Perencanaan MPP
Jam 11.00 Asesmen Awal :
Pasien datang di IGD pada tanggal 5/09/2019 jam 10.52 wib, datang diantar
keluarga pasien.Dari hasil anamnesa didapatkan : Pasien mengeluh sesak
napas,badan lemes diare,nyeri perut.Terdapat slang wsd dengan Pneumovent
pada dada kiri bawah
Pada pemeriksaan fisik : Keadaan umum lemah , Tekanan Darah : 121/80
mmhg, Nadi : 80 x/mt, RR : 22 x/mt, Suhu : 36,O5. 0c .
Extremitas bawah oedem -/-, Turgor kulit menurun, kulit nampak pucat
Conjunctiva pucat (-),sklera icterik (-)
Paru : Vesikuler + /+ ,Rh + /+, WZ -/-
Abdomen : Bising usus (+)
Laboratorium : Hb : 14,1
Leuko : 17.600
Trom : 318.000
HT : 41,0
Eritrosit : 4,38
GDS : 177
Diagnosis sementara dr.jaga IGD : Gastro Enteritis, Colic Abdomen,
Pneumothorax sinistra recurent,TB Paru dalam terapi,Low Intake
Terapi : RL 500 cc/8jam
Oksigen : nasal canul 6 L/mnt
Cefriaxon inj 1x2 gr
Ranitidin 2x 50 mg
Methylprednisolon 3x62,5 mg
Ketorolac inj
Diatab 3 x1 tab
Sucralfat Syrop 3 x1C
Scopamin 3x1tab
RHZE
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

Pasien masuk ruang perawatan Anggrek Atas tgl 6/9/2019 jam 13.30 wib
2. Monitoring:
Telah dilakukan koordinasi dengan PPA untuk program terapi /tindak
lanjut asuhan terhadap pasien Tn.A.W.selama perawatan dari mulai
masuk s/d tgl 5/9/2019 :
Tgl 5/9/2019 : Terpasang WDS dengan pemakaian Pneumovent
Terapi : RHZE, Ceftriaxon 1x2 gr, Ranitidin 2x50 mg (IV),
Methylprednisolon 3x62,5 mg (IV),Sucralfat 3x1C
Tgl 06/9/2019 : Dilakukan reposisi Pneumovent, Spo2 : 90 %
terpasang NRM 10 L/mnt
Tgl 7/9/2019 : Dilakukan pemeriksaan laboratorium :
HB : 15,3 g/dl Trom : 375.000 Ht : 44,3
Leuco : 11.320 Eri : 4,88
Albumin : 3,4g/dl Protein Total : 5,3 g/dl
Globulin : 1,9 g/dl
SGOT : 15 SGPT : 14
Ureum : 14 Creatinin : 1,1
Natrium :138 Kalium : 4,4 Chlorida : 103
Tgl 10/9/2019 : Kolaborasi dengan dr.Sp.PD : Advis Terapi
- Furosemid 20-20-0 (IV)
- Digoxin 1x 0,25 mg
- Curcuma 3 x1 tab
- Inhalasi : Combivent : Pulmicort (3:2)
- Spiriva 1 x2
- Seretide
Tgl 11/9/2019 : - Foto Thorax ulang
- Fisioterapi
- Rencana reposisi Pneumovent
Tgl 12/9/2019 : - Pneumovent ganti dengan Topaz
- Spo2 : 97 %
- Flow Topaz 60-120 ML
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

- Lab : HB : 16,5 g/dl

- Leuco : 13.120
- Ht : 48,3
- Eri : 5,19
- Tromb: 343.000
Tgl 18/9/2019 : - Foto Thorax ulang
- Flow Topaz 40 Ml
Tgl 20/9/2019 : - Flow Topaz 110-120 ML
Tgl 23/9/2019 : - Foto Thorax ulang : Reposisi wsd
Tgl 29/9/2019 : - Foto Thorax ulang : Perbaikan
Tgl 30/9/2019 : - Direncanakan pasien boleh pulang
Tgl 01/10/2019: - Direncanakan pasang Pneumovent
Tgl 02/10/2019 : - Konsul dr.Sp.BTKV : Rencana pemasangan IPC
- Hasil Lab AGD :
- pH : 7,481
- pCo2 : 22,1
- po2 : 43,8
- HCO3 : 16,6
- tCo2 : 17,3
- Actual BE (Blood) : -3,8
- Standar BE (ecf) : -7,1
- SBC : 21,0
- Saturasi O2 : 84,6 %
Tgl 03/10/2019 : - Reposisi WSD ,Spo2 : 97 %
Tgl 04/10/2019 : - Pneumovent ganti Topaz
Tgl 07/10/2019 : - S : Pasien sesak berat
O: Kesadaran klien : Compos mentis ,TD : 120/75
Mmhg,HR : 111x/mnt, RR : 26 x/mnt
Flow Topaz : 5500 ML
Lab Elektolit : Na : 135 K : 5,0, Chl : 99
A: Gagal napas, pneumothorax sinistra,Mulitple
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

Bullae,Cor Pulmona
P : Kolaborasi DPJP :Advis :
- Oksigen NRM 10-15 ML/mnt
- IVFD Ringer Lactat + Aminophylin 240 mg +
Bricasma
- Dexa 5 mg (IV) /12 jam
- Bed side Monitor
- Cek AGD dan Elektrolit
- Hasil AGD :
- Ph : 7,44
- pCO2 : 25,8
- pO2 : 48,0
- HCO3: 18,1
- tCO2 : 18,8
- Actual BE (Blood) : -3,5
- Saturasi : 86,7 %
- Direncanakan konsul Sp.PD
Tgl 8/10/2019 :- Direncanakan konsul Sp.BTKV
- Terpasang Topaz ,undulasi wsd (+)
- Terpasang NRM 12 L/Mnt
Tgl 9/10/2019 :- Jam 11.15: Kolaborasi dengan PPA untuk asuahn
Pasien
- Pasien merasakan nyeri daerah luka wsd,sesak napas
- Asupan nutrisi kurang
- Koordinasi dengan unit Gizi untuk kebutuhan nutrisi
pasien

3. Fasilitasi,Koordinasi, komunikasi
Fasilitasi : Memberikan informasi tentang pelayanan kesehatan rumah
Sakit, memfasilitasi masalah pasien (merasakan nyeri)
Koordinasi : Melakukan koordinasi dengan pasien / keluarga
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO

Melakukan koordinasi dengan PPA untuk progran terapi /

Asuhan pasien
Komunikasi : Melakukan komunikasi terapeutik terhadap pasien
Melakukan re-edukasi pada pasien dan keluarga
4. Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi dengan PPA untuk asuhan pasien
5. Advokasi :
Memberikan suport pada pasien dan keluarga
Memfasilitasi komplen / masalah pasien /keluarga