RS PKU MUHAMMADIYAH PETANAHAN No.

RM :
Jl. Daendles Km 1, Petanahan, Kebumen Nama :
Jawa Tengah Telp. (0287) 6655285
E-mail : rspkupetanahan@yahoo.com Tgl.Lahir :
CHECKLIST PASIEN MASUK HIGH CARE UNIT
Yth. Dokter penanggung jawab HCU
dr.…………………………..
Bersama ini kami kirimkan pasien dengan:
……………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
.....................................................................................................................................................

Diagnose
medis……………………………………………………………………………………...........
Mohon penatalaksanaan selanjutnya dapaat dilakukan di ruang HCU
PERSETUJUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB ICU
KRITERIA MINOR JALAS NAFAS LAIN LAIN
 Laparatomy, Multiple  Ancaman/ gangguan potensi jalan  Pasca henti jantung
fracture. napas (stidor, gurgling, snoring,  Trombosit < 100.000
hoarseness) Dengan ancaman
 Butuh ventilasi mekanik  Terpasang ETT pendaranah
 Kalium <2 atau >6 mEg/L