FORM – 11.

01

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Nama : RM
Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 No RM :
Fax. (061) 80501822 Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
KRITERIA MASUK ICU Umur :

DIAGNOSA:

DOKTER DPJP : ............................ DOKTER ICU : ..............................................

DOKTER YANG MERAWAT:
1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................

YA TIDAK

I PRIORITAS 1
1 Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt RR : x/mnt Suhu: ˚C
GCS: CVP : mmHg EWS :
2 Pasien memerlukan bantuan ventilasi mekanik (ventilator)
3 Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Norepinephrine O Adrenalin

II PRIORITAS II
- Pasien yang memerlukan observasi ketat (bed side monitor)
- Pasien yang mengalami pasca pembedahan mayor

III PRIORITAS III

Pasien yang dalam kondisi kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan
kecil untuk disembuhkan atau manfaat dari tindakan yang didapat sangat
kecil.

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dokter DPJP/Dokter Ruangan Dokter Anestesi / ICU

(………………………………) (………………………………)
 FORM – 11.02

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Nama : M

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 No RM : B
Fax. (061) 80501822 Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
KRITERIA KELUAR ICU Umur :

DIAGNOSA :

DOKTER DPJP : ............................ DOKTER ICU : .............................................

DOKTER YANG MERAWAT:
1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................

NO YA TIDAK

I Pasien tidak lagi memerlukan bantuan ventilasi mekanik (ventilator)

II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.
Tensi : ....... mmHg Nadi: ......x/mnt RR :.....x/mnt Suhu:...... ˚C
GCS:......... CVP :...... mmHg EWS : .......
IV Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ruang intensif
(keluar paksa)
LAIN –LAIN :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

Dokter DPJP/Dokter Ruangan Dokter Anestesi / ICU

(………………………………) (………………………………)