RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RINGKASAN

WIJAYAKUSUMA
: Ruang PULANG
Kamar: ..
Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp/Fax. :
Perawatan:
(0287) 381954
Nama .
Pasien
Tanggal Lahir : Tanggal :
. keluar/meninggal* .
Tanggal Masuk : DPJP :
RS . .
Diagnosa : Indikasi Rawat Inap :
Masuk . ..
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat :
Penyakit

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan :
Umum
Tanda Vital : Tekanan : Suhu : Nadi : Frekuensi :
Darah Napas

Pemeriksaan :
Fisik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORI :
UM

2. RADIOLOGI :

3. LAIN - LAIN :

TERAPI/TINDAKAN MEDIS SELAMA DI RUMAH SAKIT

DIAGNOSIS :
AKHIR
TINDAKAN :
..

..

..

..

..
DIET

INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT)

1/2 RM 07
Bersambung ke hal 2
INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT UNTUK PELAYANAN YANG
MENDESAK)

Sambungan RINGKASAN PULANG

Nama Pasien :

KONDISI SAAT PULANG

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekana : Suh : Nad : Frekue :
n u i nsi
Darah Napas
Catatan Penting :
(kondisi saat ini)

CARA KELUAR RS

Pulang Atas Persetujuan Dirujuk Kabur

Pulang Atas Permintaan Sendiri Meninggal

TINDAK LANJUT

Kontrol rawat jalan, tanggal:

.

Dirujuk ke

TERAPI PULANG

Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

2/2 RM 07
 Kebumen,

(
)
Tanda tangan dan nama dokter

2/2 RM 07