PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINTUKOTA
Alamat : Kelurahan Pintukota Kec.Lembeh Utara,Kode Pos 95557
E – mail : puskesmaspintukota@gmail.com /@facebook Puskesmas Pintukota

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….
……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..
……
……………………………………………………………………………………………………………………..
…

………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi :
………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
 ASSESSMENT NYERI
a Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul
: Terus menerus
b Lama nyeri : …………………………………………...
c Menjalar : Tidak
Ya, ke………………………………
d Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam
Panas Terbakar
e Faktor pemicu : …………………………………………..
f Factor yang mengurangi : ……………………………………..……
g Lokasi nyeri : …………………………………………..
h Tindak lanjut : Edukasi Intervensi
Konsul Dokter

RESIKO JATUH

1. Apakah pernah Jatuh dalam 6 bulan Terakhir ?

2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ?

3. Apakah jika berdiri dan/ atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain ?

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
…… (ICDX: …………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..
…… (ICDX: …………..)
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_________________________ _________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan