Nama Mahasiswa :
Nama Klien :
Ruang/Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS:
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Alasan : ………………………………………………………………………………………..
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
a. Respon Motorik :
b. Respon Bicara :
Jumlah :
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
Kuat Lemah
B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………..
C. GENOGRAM
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
c. Palpebrae : ………………………………………………………………………………………………………..
/ conjungtiva ………………………………………………………………………………………………………..
d. Sklera : ………………………………………………………………………………………………………..
e. Hidung : ………………………………………………………………………………………………………..
g. Gigi : ………………………………………………………………………………………………………..
h. Lidah : ………………………………………………………………………………………………………..
i. Pharing : ………………………………………………………………………………………………………..
Bening ………………………………………………………………………………………………………..
l. Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..
Benjolan : ……………………………………………………………………..
Perkusi : Ascites Positif Negatif
n. Lesi : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
USG : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
Kemih
D Anus : ………………………………………………………………………………………………………..
n. Lesi
Peradangan : ………………………………………………………………………………………………………..
Hemorroid : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
USG : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Mobilisasi di : ………………………
tempat tidur
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : ………………………………………………………………………………………………………..
Sianosis : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Perkusi
Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi
Stridor : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
BJ II Aorta : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ II Pulmonal : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ I Triskupid : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ II Mitral : ………………………………………………………………………………………………………..
Murmur : ………………………………………………………………………………………………………..
HR : ………………………………………………………………………………………………………..
Refleks patologi :
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Palpasi
N. III – IV – VI : ………………………………………………………………………………………………………..
N. V Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..
N.XI : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Mengantuk
4. Therapy :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : ………………………………………………………………………………………………………..
Visus : ………………………………………………………………………………………………………..
Pupil : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Pendengaran
Kanalis : ………………………………………………………………………………………………………..
d. N II : ………………………………………………………………………………………………………..
e. N V Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
4. Pemeriksaan Fisik
b. Abdomen
Bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..
Kulit) ………………………………………………………………………………………………………..
d. Penggunaan Protesa : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
HR : ………………… x/mnt
Kulit
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………….., 20…
( )