UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA SERANG

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester :
Tempat Praktek :

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : .....................................................................................................
No. Register : .....................................................................................................

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama ibu : .......................... Nama Suami : ..........................
Umur : .......................... Umur : ..........................
Suku/Bangsa : ........................ Suku/Bangsa : ..........................
Agama : .......................... Agama : ..........................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ..........................
Alamat : .......................... Alamat : ..........................
B. ANAMNESA
Tanggal …………………… Pukul : …………. Oleh……………………………
1. Keluhan utama masuk ruang bersalin
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
2. Riawat penyakit sekarang :
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
3. Riwayat Kehamilan ini
 a. HPHT : ………………………………………………...
b. Taksiran persalinan : …………………………………………………
c. Hamil ke : …………………………………………………
d. ANC :

● Trimester I : …….. kali, di …………… Teratur / Tidak

Keluhan : ………………………………………………..
Therapi : …………………………………………..........

● Trimester II : …….. kali, di …………… Teratur / Tidak

Keluhan : ………………………………………………..
Therapi : ………………………………………………..

● Trimester III : …….. kali, di …………… Teratur / Tidak

Keluhan : ………………………………………………...
Therapi : ………………………………………………...
e. Status Imunisasi : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
f. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir :
……………………………………………………………………………..
4. Riwayat Keluarga Berencana :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Perkawinan :
a. Status Perkawinan : …………………. Jumlah ………………….kali
b. Kawin 1 : umur …………. tahun, dengan suami umur ………..tahun
Lamanya : ……………… tahun. Anak ………………………..orang
c. Kawin 2 : umur …………. tahun, dengan suami umur ………..tahun
Lamanya : ……………… tahun. Anak ……………………….orang
6. Riwayat Penyakit Sistemik :
..................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Operasi :
………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………….
8. Riwayat Penyakit Keluarga / keturunan kembar :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………............

9. Riwayat Psikososial dan Spiritual :

● Kebiasaan ibu yang dapat mempengaruhi kehamilan :

……………………………………………………………….......................

● Kepercayaan terhadap kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

……………………………………………………………………………….
10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
N Tgl/Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
o persalinan bersalin kehamilan persalinan kehamilan
&
persalinan JK B P Keadaan Laktasi Keadaan
B B

C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : …………………………………......................
b. Keadaan emosional : …………………………………………………
c. Kesadaran : …………………………………………………
d. Keadaan Emosional : …………………………………………………
e. Tekanan darah : …………………………………………………
f. Nadi : …………………………………………………
g. Suhu : …………………………………………………
h. Respirasi : …………………………………………………
2. Antropometri
 a. Tinggi badan : …………………………………………………
b. Berat badan sebelum hamil …………….selama hamil ……………….
Kenaikan berat badan selama hamil…………………………………….
c. LILA : …………………………………………………
3. Pemeriksaan fisik
Inspeksi dan palpasi
a. Muka : …………………………………………………………
b. Mata : Konjungtiva :
…………………………………
Kelopak mata : …………………………………
Sklera : …………………………………
c. Hidung : ………………………………………………………..
d. Telinga : ………………………………………………………..
e. Mulut dan Gigi : ………………………………………………………..
f. Leher : ………………………………………………………..
g. Payudara Pembesaran: ………………………………………..
Putting susu : ………………………………..
Benjolan : ………………………………..
Pengeluaran : ………………………………..
Rasa Nyeri : ………………………………..
Lain-lain : ………………………………..
Axilla :

● Tumor : ………………………………………………………..

● Nyeri : ………………………………………………………..

h. Punggung dan pinggang

1. Posisi tulang belakang : ………………………………………..
2. Kelainan nyeri ketuk : ………………………………………..
i. Abdomen
1) Inspeksi
1. Membesar : ……... dengan arah : Memanjang
/Melebar
2. Pelebaran vena : ……… Linea Alba / Nigra
 3. Bekas luka opersai : ………………………………………..
2) Palpasi

● Kontraksi : ………………………………………………..

● TFU : ………………………………………………..

● Leopold I : ……………………………………………….

● Leopold II : ………………………………………………..

● Leopold III : ………………………………………………..

● Leopold IV : ………………………………………………..

● TBJ : ………………………………………………..

3) Auskultasi

● DJJ : ………………………………………..

● Frekuensi : …………………… Teratur / Tidak

● Punctum maksimum : ………………………………………..

j. Anogenital :
1) Kelainan : ………………………………………………………..
2) Pengeluaran : ………………………………………………………..
3) Vaginal Toucher (Periksa Dalam) :
Atas indikasi ………………………………………………………….
Tanggal : ……………… Pukul : ……………. Oleh : ………..........

▪ Vulva/Vagina : ……………………………………………….

▪ Portio : ……………………………………………….

▪ Pembukaan : ……………………………………………….

▪ Ketuban : ……………………………………………….
 ▪ Presentasi : ……………………………………………….

▪ Posisi : ……………………………………………….

▪ Penurunan : ……………………………………………….

4) Anus

▪ Haemoroid : ……………………………………………….

k. Ekstremitas atas dan bawah

1. Tungkai : ……………………………………………….
2. Varises : ……………………………………………….
3. Oedema : ……………………………………………….
4. Refleks patella : ……………………………………………….
5. Keluhan Lain : ……………………………………………….
4. Pemeriksaan Laboratorium :

● Darah : Hb : ……………………………..gram%

● Golongan darah : ………………………………………

● Protein urine : ………………………………………

● Reduksi urine : ………………………………………

● Pemeriksaan Penunjang lain : ……………………………………..

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

Diagnosa :

Data Dasar :

Masalah :
 Data Dasar :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
 LAPORAN PEMANTAUAN PERSALINAN KALA I FASE LATEN

Nama : …………………….. Tempat : ……………………..............

Umur : …………………….. No. Reg : ……………………………..
Masuk kamar bersalin Tgl / Jam : ……………………...

Tgl/ HIS DJJ TD, Keadaan Umum,

Jam Frekuens Lamany Kekuata Relaksas Nadi & Tindakan, dll
i a n i Suhu
 SOAP KALA II

Nama :
Hari / Tanggal :
Jam :

P
 SOAP KALA III

Nama :
Hari / Tanggal :
Jam :

P
 SOAP KALA IV

Nama :
Hari / Tanggal :
Jam :

Serang, …………………….20…
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(………….……….…) (…..…………………….)