Lampiran 1 : Format Dokumentasi Askeb Persalinan

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Biodata
Ibu Suami
Nama : ……………………… ……………………….
Umur : ……………………… ……………………….
Agama : ……………………… ……………………….
Suku/bangsa : ……………………… ……………………….
Pendidikan : ……………………… ……………………….
Pekerjaan : ……………………… ……………………….
Alamat : ……………………… ……………………….
No. Telpon/Hp : ……………………… ……………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk ruangan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

19
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal …………………… jam ………………….
1) Frekuensi……kali dalam 10 menit
2) Durasi detik
3) Kekuatan : kuat/sedang/lemah
b. Lokasi ketidaknyamanan di ………………………………………………..
c. Pengeluaran per vaginam Lendir darah : ya/tidak
d. Air ketuban : ya/tidak, banyaknya ……….. cc, warna ……………...
e. Darah : ya/tidak, banyaknya ……….. cc, warna ……………...
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : ………………
b. HPL :………………
c. Menarche umur …….. tahun, siklus ……… hari, lama ……… hari,
banyaknya cc
d. ANC teratur/tidak, frekuensi ……… kali, di………………………………….
e. Keluhan/komplikasi selama kehamilan
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….……
f. Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu
………………………
g. Status Imunisasi TT : ……………………………....
h. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir …… kali
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
Ke
Tgl Umur Jenis penolong komplikasi Jenis BB laktasi komplikasi
lahir kehamilan persalinan kelamin lahir
Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/ Ganti Cara
kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

20
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Riwayat keturunan kembar
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Makan terakhir tanggal ………... jam ………. Jenis …………….
9. Minum terakhir tangal ………… jam ………. Jenis …………….
10. Buang air besar terakhir tanggal ……….……. Jam ……………..
11. Buang air kecil terakhir tanggal ……….......... Jam ……………..
12. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir Jam
13. Keadaan Psikososio Spiritual/kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (Pendamping ibu, biaya, dll)
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Tanggapan Ibu dan Keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : ………………..
b. Kesadaran :……………………..
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah …………mmHg
2) Nadi……….kali per menit
3) Pernafasan…………kali per menit
4) Suhu : ……………....

21
 d. TB : ………. cm
e. BB : sebelum hamil …… kg, BB sekarang kg
f. LILA cm
Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala dan leher
1) Edema wajah : …………………………………………………
2) Cloasma gravidarum +/-
3) Mata : …………………………………………………
4) Mulut : …………………………………………………
5) Leher : …………………………………………………
b. Payudara
1) Bentuk : ………………………………………………….
2) Putting susu : ………………………………………………….
3) Colostrum : ………………………………………………….
c. Abdomen
1) Pembesaran : ………………………………………………….
2) Benjolan : ………………………………………………….
3) Bekas luka : ………………………………………………….
4) Strie gravidarum : ………………………………………………….
5) Palpasi Leopold
a) Leopold I : ………………………………………………….
b) Leopold II : ………………………………………………….
c) Leopold III : ………………………………………………….
d) Leopold IV : ………………………………………………….
6) TBJ : ………………………………………………….
7) Auskultasi DJJ : punctumm maksimum …………………………
8) Frekuensi :….... kali per menit (…../…../ )
9) HIS : Frekuensi : …… kali dalam 10 menit Durasi detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
d. Palpasi supra pubik : ………………………………………………….
e. Punggung : ………………………………………………….
f. Pinggang : nyeri/tidak
g. Ekstremitas
1) Kekakuan otot dan sendi: ……………………………………………
2) Edema : ……………………………………………

22
 3) Varices : ……………………………………………
4) Refleks patella : ……………………………………………
5) Kuku : ……………………………………………
h. Genetalia
1) Varices : …………………………………………….
2) Bekas luka: …………………………………………….
3) Kelenjar bartholini : …………………………………………….
4) Pengeluaran : ……………………………………………
i. Anus
j. Hemoroid : …………………………………………….
2. Pemeriksaan dalam, tanggal ……………………. oleh ………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

ASSASSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Masalah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
3. Kebutuhan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Diagnosis potensial
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Masalah potensial
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

23
 6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
………………………………………………………………………….…..……
…………………………………………………………………………………
b. Kolaborasi
………………………………………………………………………….…..……
…………………………………………………………………………………
c. Merujuk
…………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………

PLANNING ( Termasuk Implementasi dan Evaluasi )

Tanggal....................................... jam.........................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Preseptor Klinik Preseptor Institusi ………….., 2024

Mahasiswa

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

24