ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN./NY. …... DENGAN ...........................................................................

DI DUSUN .............................RT/RW...................... DESA.......................
KECAMATAN .............. KABUPATEN ……….

Oleh :

.....................................................

NIM :...........................

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKes SATRIA BHAKTI NGANJUK
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN./NY. …... DENGAN ...........................................................................
DI DUSUN .............................RT/RW...................... DESA.......................
KECAMATAN ..............

Disusun Oleh :…
NIM :…

Telah disetujui dan disyahkan pada :

Hari :…
Tanggal :…

Nganjuk,...........................................2022
Mahasiswa

.......................................................
NIM ................................................
Mengetahui,
Pembimbing Akademik, Pembimbing Panti,

................................................................. ........................................................................
NIDN ................................................... NIP .............................................................
Menyetujui,
Kepala Puskesmas ..........................................................,

..........................................................................

NIP ................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
SATRIA BHAKTI NGANJUK
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
Jl. Brantas 3B Nganjuk Telp./Fax. (0358-326110)

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakterisitik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : …………………………… Pendidikan Terakhir : …………………………

Tempat/Tgl.lahir : …………………………… Diagnosis Medis : ………………………….
Jenis Kelamin : …………………………… (Bila ada)
Umur : …………………………… Alamat : …………………………
Status Perkawinan : ………………………….. ………………………………………………...
Agama : …………………………… ………………………………………………...
Suku Bangsa : …………………………… Tanggal Pengkajian : ………………………….

2. Keluarga atau Orang Lain yang penting / Dekat yang dapat dihubungi :
 Nama : ……………………….
 Alamat : ……………………….
 No. Telp : ……………………….
 Hubungan dengan klien : ……………………….

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

 Pekerjaan saat ini : ……………………….
 Pekerjaan sebelumnya : ……………………….
 Sumber Pendapatan : ……………………….
 Kecukupan pendapatan : ……………………….

4. Aktivitas Rekreasi & Ritual

 Hobi : ……………………….
 Bepergian/wisata : ……………………….
 Keanggotaan organisasi : ……………………….
 Kebiasaan Ritual : ……………………….
 Lain – lain : ……………………….
 5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

 Nama : ……………………….
 Umur : ……………………….
 Penyebab Kematian : ……………………….
c. Genogram : ……………………….

B. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : ……………………….
 Nafsu makan : ……………………….
 Jenis makanan : ……………………….
 Kebiasaan sebelum makan: ……………………….
 Makanan yang tidak
disukai : ……………………….
 Alergi terhadap makanan : ……………………….
 Pantangan makan : ……………………….
 Keluhan yang berhubungan
dengan makan : ……………………….
Masalah Keperawatan :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
 Kebiasaan BAK pada malam hari : …………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………….
……………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan :
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : …………………………………………………………….
 Konsistensi : …………………………………………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : …………………………………….
……………………………………………………………………………………...
 Pengalaman memakai laxantif/Pencahar : …………………………………….
……………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :

3. Personal Higiene :
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : …………………………………………………….
 Pemakaian sabun (ya / tidak) : …………………………………………………….
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : …………………………………………….
 Menggunakan pasta gigi (ya/tidak) : …………………………………………….
c. Cuci Rambut
 Frekuensi : …………………………………………………….
 Penggunaan shampoo : …………………………………………………….
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi : …………………………………………………….
 Kebiasaan mencuci tangan
pakai tangan : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

4. Istirahat dan Tidur :

 Lama tidur malam : …………………………………………………………….
 Tidur siang : …………………………………………………………….
 Keluhan yang berhubungan
dengan tidur : …………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang :
a. Olahraga : …………………………………………………………….
b. Nonton TV : …………………………………………………………….
c. Berkebun/memasak : …………………………………………………………….
d. Lain – lain : …………………………………………………………….

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

(Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak) : …………………………………………………………….
b. Minuman keras (ya/tidak) : ………………………………………………………….
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : …………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama Waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini :
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : ……………………………………………......
…………………………………………………………………………………………..
b. Gejala yang dirasakan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
c. Faktor Pencetus : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
d. Timbulnya keluhan : ( …) Mendadak ( …) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
f. Upaya mengatasi :
( … ) Pergi ke RS / Klinik pengobatan / dokter praktik
( … ) Pergi ke bidan / perawat
( … ) Mengonsumsi obat – obatan sendiri
( … ) Mengonsumsi obat – obatan tradisional
( … ) Lain – lain
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
a. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
..................................................................................................................................
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain) : …………………
……………………………………………………………………………………...
c. Riwayat kecelakaan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
e. Riwayat pemakaian obat : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi)
a. Postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
b. Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Tingkat kesadaran : Composmetis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = …, Psikomotor = …, Mata = …
(2) Suhu : .........................................................
(3) Tekanan darah : .........................................................
(4) Nadi : .........................................................
(5) Respirasi : .........................................................
(6) Berat badan : .........................................................
(7) Tinggi Lutut : .........................................................
(8) Usia : ......................................................
NB : untuk menghitung IMT, ukur dahulu tinggi lutut lansia, kemudian masukan
ke rumus tinggi badan sebagai berikut :

Pria                 =  (2.02 x tinggi lutut (cm)) – (0.04 x umur (tahun)) + 64.19

Wanita           =  (1.83 x tinggi lutut (cm)) – (0.24 x umur (tahun)) + 84.88

Penghitungan :

(8) (IMT = BB/TB2 : ......................................................... Kg/m2

 Jenis : ( … ) Kurus kekurangan berat badan tingkat berat ( < 17,0)
( … ) Kekurangan berat badan tingkat ringan ( 17,0 – 18,4)
( … ) Normal (18,5 – 25,0)
( … ) Gemuk kelebihan berat badan tingkat ringan ( 25,1 – 27,0)
( … ) Kelebihan berat badan tingkat berat ( > 27,0)

c. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala :
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

2) Mata
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

3) Hidung
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

4) Mulut dan tenggorokan

a) Inspeksi :

b) Palpasi :

5) Telinga
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

6) Leher
a) Inspeksi :

b) Palpasi :
 7) Dada
a) Paru – Paru
(1) Inspeksi :

(2) Palpasi :

(3) Perkusi :

(4) Auskultasi :
b) Jantung
(1) Inspeksi :

(2) Palpasi :

(3) Perkusi :

(4) Auskultasi :

8) Abdomen
a) Inspeksi :

b) Auskultasi :

c) Palpasi :

d) Perkusi :

9) Genetalia
Inspeksi :
10) Ekstremitas
Inspeksi :

 Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )

  Kekuatan otot
0: lumpuh
1: ada kontraksi
2: Melawan grafitasi dengan sokongan
3: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
 Rentang gerak : maksimal/terbatas
 Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
 Tremor : ya/tidak
 Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
 Penggunaan alat bantu: ya/tidak, jenis : ………………………………
 Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks ( + ) : normal
Refleks ( - ) : menurun / meningkat

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir dibelakang. NB : yang ditulis disini hanya
kesimpulan dari hasil pengkajian format yang terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis
……………………………………………………………………………………………...
2. Fungsi kognitif
……………………………………………………………………………………………...
3. Status fungsional
……………………………………………………………………………………………...
4. Status psikologis (skala depresi)
……………………………………………………………………………………………...
5. Dukungan keluarga
……………………………………………………………………………………………...

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan lingkungan :
 Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
 Jenis bangunan :
 (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
 Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) asbes
 Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, ………………
 Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……
 Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
 Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
 Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………
2. Penerangan :
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
3. Sirkulasi udara :
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Lain – lain : ......................
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
 Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ………
 Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
 Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
 Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
 Lain – lain : ......................
5. Pembuangan air kotor :
 Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancer
 Lain – lain : ......................
6. Sumber air minum :
 Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
 Lain – lain : ......................
7. Pembuangan sampah :
 Tempat sampah
(1) ada (2) Tidak ada
 Petugas sampah
 (1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang
tempat (5) dikelola dinas
 Lain – lain : ......................
8. Sumber pencemaran :
 Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya, ……………
 Lain – lain : ......................
9. Penataan halaman (kalau ada) :
 Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
 Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
 Taman / Kebun
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
 Lain – lain : ......................
10. Privasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
11. Resiko injuri : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Resume (Masalah Keperawatan) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
-------------------------,----------------- 2022
Perawat

------------------------------------------------
ANALISA DATA (Minimal 3 Diagnosa)
No Data Fokus Penyebab Masalah
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Manimal 3 Diagnosa)
NO Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ ( P E )

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tujuan Umum dan Khusus Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

NB : Dikolom Rencana Tindakan Diklasifikasikan

1. Tindakan Mandiri Perawat : … 3. Health Education: …
2. Observasi Monitoring : … 4. Kolaborasi :…

No Diagnosis Tanggal, Jam
NB :
1. Tindakan Mandiri
Hasil .............
2. Tindakan Observasi
Hasil ..........
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan Kriteria Hasil Tanda Tangan
3. Tindakan HE (2 penyuluhan)
Hasil ...........
4. Tindakan Kolaborasi
Hasil ..............
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TTD
PUKUL KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
Lampiran :
1. MASALAH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan Kesehatan atau gejala yang dirasakan Selalu Sering Jarang T.Pernah
klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan (3) (2) (1) (0)
dengan fungsi - fungsi
A Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair

3. Nyeri pada mata

B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi Paru (Pernafasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak / Sputum
D Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar – debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi Pencernaan
12. Mual / muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret
atau sembelit)
F Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang

18. Nyeri persendiaan / bengkak

G Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh / kelemahan pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar / tremor

22. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk

H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH
Analisis Hasil
Skor ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………
2. FUNGSI KOGNITIF
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Nomor Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab : ………………………………………..
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab : ………………………………………..
3 Kapan Bapak / Ibu lahir ?
Jawab : ………………………………………..
4 Berapa umur bapak / ibu sekarang ?
Jawab : ………………………………………..
5 Dimana alamat bapak / ibu sekarang ?
Jawab : ………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama?
Jawab : ………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama ?
Jawab : ………………………………………..
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : ………………………………………..
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : ………………………………………..
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
Jawab : ………………………………………..
JUMLAH BENAR

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
Propinsi :
Kabupaten/kota :
Nama Panti / Alamat rumah :
Nama Wisma / Nomor rumah :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada pertanyaan no. 3 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut). Nilai 1
poin untuk setiap benda
1. ………………………
2. ………………………
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ). Nilai 1
poin untuk setiap kata
 Klien menjawab : ………………………

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah. Nilai satu poin
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1. ………………………
2. ………………………
3. ………………………
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar. Nilai satu poin
Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………..
3.. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi Indeks Kemandirian Kartz
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(Nilai 1) (Nilai 0)
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah
5
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar lingkungan
9
atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalahkan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial,
17
rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :
Poin : 13 – 17 `: Mandiri
Poin : 0 – 12 : Ketergantungan
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………..
4. STATUS PSIKOLOGIS
Menurut Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983
No Apakah Bapak/Ibu Dalam Satu Minggu Terakhir :
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12 Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang Tidak
bermanfaat?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan Tidak
orang lain?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? Ya
16 Sering kali merasa merana? Tidak
17 Merasa kurang bahagia? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? Tidak
24 Seringkah menjadi kesal dengan hal yang sepele? Tidak
25 Seringkah merasa ingin menangis? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27 Menikmati tidur? Ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisis Hasil :
Terganggu  nilai 1
Normal  nilai 0
Nilai 0 – 5 : Normal
Nilai 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 – 30: : Depresi berat
5. DUKUNGAN KELUARGA (APGAR)
Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Adaptasi
keluarga ( teman – teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman ) Partnership
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman ) saya Growth
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman ) Affection
saya mengekspresikan efek dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan Resolve
saya menyediakan waktu bersama – sama
Penilaian : Total
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab :
 Selalu : skor 2
 Kadang – kadang : skor 1
 Hamper tidak pernah : skor 0