NamaMahasiswa : Okticha Faristi

NIM : 526080620014

IMUNISASI

1. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama bayi : ………………………………………………………………………
Umur bayi : ………………………………………………………………………
Tgl/Jam lahir : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………
No Status reg : ………………………………………………………………………
BB/PB : ………………………………………………………………………

Nama ibu : ……………………… Nama ayah :…………………………….

Umur : ……………………… Umur :…………………………….
Suku bangsa : ……………………… Suku bangsa :…………………………….
Agama : ……………………… Agama :…………………………….
Pendidikan : ……………………… Pendidikan :…………………………….
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan :…………………………….
Alamat rumah : ……………………… Alamat rumah :…………………………….
Telp : ……………………… Telp :…………………………….
Alamat kantor : ……………………… Alamat kantor :…………………………….
Telp : ……………………… Telp :…………………………….

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal :…………………………… Pukul :……………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1
 2. Riwayat penyakit sekarang :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Respon keluarga :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Riwayat kesehatan yang lalu

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan :………………………..Minggu :…………………..
Lahir tanggal :………………………..Jam :…………………..
Jenis persalinan : Spontan / Tindakan.
Atas indikasi, tidak ada indikasi :……………………………………………
Komplikasi
1) Ibu :

2) Janin :

3) Keadaan bayi baru lahir

BB Lahir : …………..gram PB :………………….cm
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Eksklusifya/tidak , lama pemberian ASI …….bulan / tahun
PASI ya/tidaksejakumur ………….. bulan/tahun
4. Status kesehatan terakhir
a. Riwayat alergi
Makanan :………………………………………………………………
Debu :………………………………………………………………
Obat :……………………………………………………………...

b. Imunisasi dasar :

Pemberian ke/Tanggal pemberian

Jenis imunisasi Ket
I II III IV
HEPATITIS
BCG
POLIO
DPT

2
CAMPAK
Lainnya

Imunisasi Ulang :…………………………..tanggal……………………….......

Riwayat penyakit yang lalu :………………………………………………………….........

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum :……………………………………………………………………......
- Suhu :…………….0 C. Axilla/rectal, pukul……………………………
- Pernafasan :……………. x/menit, teratur/tidak,pukul………………...
- Heart Rate :…………....x/menit,teratur/tidak,pukul……………………..
- Berat badan sekarang :………………. gram
b. Pemeriksaan fisik
- Kepala :……………………………………………………………………
- Ubun – ubun :……………………………………………………………………
- Muka :……………………………………………………………………
- Heart Rate :……………………………………………………………...........
- Mulut :……………………………………………………………………
- Hidung :……………………………………………………………………
- Leher :……………………………………………………………………
- Dada :……………………………………………………………………
- TaliPusar :……………………………………………………………...........
- Punggug :……………………………………………………………………
- Ekstremitas :………………………………………………………………........
- Genetalia :……………………………………………………………………
- Anus :……………………………………………………………………
- Kulit :……………………………………………………………………
c. Eliminasi
- Miksi : …………….. Warna :…………………..
- Mekonium :…………….. Warna :…………………..

D. ASSASMENT
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3
E. PLANNING
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Batam, ……………………………

Mahasiswa

(Okticha Faristi)

Pembimbing Akademik CI/Pembimbing Lahan

(Andi Wilda A., S. Tr. Keb., M.Keb) ( )