FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI, BALITA

DAN ANAK PRASEKOLAH

A.Data Subyektif (S)

1. Identitas Anak dan Orang Tua
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Anak ke :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa: Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Anamnesis : Tanggal 07 Maret 2019 pukul 16.00 WIB

a. Riwayat Kehamilan
……………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………
………….
b. Riwayat Persalinan
……………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………
…….

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu dan saat ini

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
3. Imunisasi (sudah/belum),usia di Imunisasi
BCG : ……………………….
DPT l : ……………………….
DPT II : ……………………….
DPT III : ………………………..
Polio : ……………………….
Campak : ……………………….
Hepatitis : ……………………….
Hepatitis I : ………………………..
Hepatitis II : ………………………..

4. Pola Kebutuhan Dasar

Nutrisi :
…………………………………………………………………
…………
Eliminasi : ………………………………………………...
…………………………………………………………………
…………
Personal hygiene :
…………………………………………………………………
…………
Istirahat :
…………………………………………………………………
…………
Aktivitas :
…………………………………………………………………
…………

5.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Saat Ini

……………………………………………………………………………
B.Data Objektif (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : ……………………………
Kesadaran : ……………………………
BB : ……………………………
PB : ……………………………
Status Gizi : ……………………………

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
UUK : ……………………………
UUB : ……………………………
Bentuk kepala : ……………………………
Keadaan : ……………………………
Lingkar kepala : ……………………………
b.Mata
Bentuk Mata : ……………………………
Strabismus : ……………………………
 Konjungtiva : ……………………………
Sklera : ……………………………
c. Hidung
Bentuk : ……………………………
Lubang Hidung : ……………………………
Keadaan : ……………………………
Lendir/Sekret : ……………………………
d. Mulut
Bentuk : ……………………………
Palatum : ……………………………
Reflek : ……………………………
Gusi : ……………………………
Bibir : ……………………………
Stomatitis : ……………………………
Caries : ……………………………
e.Telinga
Posisi : ……………………………
Bentuk : ……………………………
Lubang : ……………………………
Leher : ……………………………
f. Dada
Posisi : ……………………………
Suara pernafasan : ……………………………
Tarikan dinding dada : ……………………………
Bunyi Jantung : ……………………………
g. Perut
Bentuk : ……………………………
Pembesaran abnormal : ……………………………
h. Punggung
Tonjolan Tulang Punggung : ……………………………
i. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : ……………………………
Ekstremitas Bawah : ……………………………
Pergerakan : ……………………………
J. Genetalia
Jenis Kelamin : ……………………………
Keadaan : ……………………………
3. Pemeriksaan KPSP dengan Menggunakan KPSP (tabel Sesuaikan Umur
anak)
…………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
4. PemeriksaanTes daya dengar (TDD) menurut umur anak (tabel Sesuaikan
Umur anak)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
5. Pemeriksaan Tes Daya Lihat (tabel Sesuaikan Umur anak)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
6. Pemeriksaan Perkembangan Mental Emosional (tabel Sesuaikan Umur
anak)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………
ASSASMENT :
PLAN : (informasi, edukasi, tindakan)
LEMBAR IMPLEMENTASI
Tanggal/ Paraf bidan
Tindakan
waktu pelaksanaan